Suturas quirúrgicas

Suturas quirúrgicas: Desde hace miles de años, se conocen muchos tipos de material de sutura. En diversas publicaciones, que datan de 1.500 años a. C., se describen una amplia variedad de materiales usados en estas primeras suturas, entre las que se encuentran fibras vegetales, crines de animales, huesos, espinas, etc. Los agrafes utilizados hoy día tienen un origen en las suturas con mandíbulas de hormigas, que eran aplicadas al borde de la herida. El principal problema de las primeras intervenciones era la carencia de asepsia, que provocaba graves infecciones, que a menudo llevaban al paciente a la muerte. Solo a partir de los descubrimientos de Lister, que introdujo el formol, su empleo ha sido seguro. Desde entonces las técnicas de sutura han alcanzado un estado muy avanzado de desarrollo.

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el quirofano


Suturas quirúrgicas y material quirófano


  • Suturas quirúrgicas: Material de Suturas Quirurgicas (tipos, agujas, grapas)


  • Suturas quirúrgicas: Términos comunes


    • Suturar: Se refiere a la acción de coser para unir tejidos y mantenerlos hasta la cicatrización.
    • Ligadura: Es un lazo que se pone alrededor de un vaso o estructura para cerrar su luz. Generalmente de material no reabsorbible, aunque también se utilizan reabsorbibles. Se entrega en la mano .
    • Ligadura montada: Se coloca la hebra sobre la concavidad de una pinza curva, con el fin de rodear una estructura anatómica, bien para separarla o rodearla para realizar una ligadura.
    • Ligadura por transfixión: Se emplea para ligar grandes vasos, cuyo objeto es anclar el hilo al tejido antes de ligar y anudar, para asegurar que éste no se deslizará por la estructura anatómica.
    • Puntos sueltos: Se utiliza una hebra por cada punto.
    • Clips vasculares: Son grapas en ángulo oblicuo para hemostasia de vasos; se colocan alrededor de un vaso, cerrándolas, ocluyendo la luz de este. Son de Titanio o Acero inoxidable.

    Suturas quirúrgicas: Especificaciones para el uso de hilo quirúrgico


    Se llama hilo quirúrgico a cualquier material que se utilice para aproximar tejidos.
    1) Debe encontrarse estéril al colocarlo en el tejido.
    2) El diámetro y el material serán datos suficientes para saber la resistencia tensil, es decir, los kg. de tensión que resistirá un hilo antes de romperse al estar anudado; se mide la tensión en el nudo, ya que la tensión lineal es mayor, (en el nudo se pierde un 30-40%). La resistencia tensil es directamente proporcional al diámetro.
    3) Debe tener el diámetro más pequeño que ofrezca seguridad, dependiendo del tejido. Los más delgados son menos traumáticos al suturar y la masa del hilo que pueda originar reacción tisular será menor. El hilo se anudará con más suavidad, con lo que disminuye la posibilidad de estrangulamiento. Un hilo delgado será flexible, fácil de manejar y provoca una cicatrización mínima en la piel. El diámetro va desde el grueso 7 hasta el más delgado 11-0.
    4) Debe ser seguro al estar anudado, permanecer atado y dar resistencia al tejido durante el proceso de cicatrización. Los puntos de piel se retiran de 5 a 10 días después de la operación, dependiendo del lugar y resultados de estética deseados. Los puntos de piel, al estar expuestos al ambiente, pueden ser fuente de contaminación microbiana, que impida la cicatrización por primera intención.
    5) La reacción a cuerpo extraño deberá ser lo menor posible, siendo algunos más inertes (menos reactivos) que otros.

    Suturas quirúrgicas: Elección del hilo quirúrgico


    La USP (United States Pharmacopeia) divide al hilo quirúrgico en 2 grandes grupos: absorbibles y no absorbibles.
    1) Los hilos absorbibles actuales son de polímeros sintéticos esterilizados; antes eran de colágeno de mamíferos sanos que en la actualidad están retirados, debido a la valoración de riesgos de los materiales de origen bovino (riesgo de transmisión de la encefolopatía espongiforme bovina). Se prohibió la utilización del catgut el 7 de febrero de 2001.
    2) Los hilos no absorbibles son fibras de material que resiste eficazmente a la digestión enzimática o absorción por parte del tejido vivo. Durante el proceso de cicatrización, el hilo es encapsulado y puede permanecer años en el tejido, sin ningún tipo de reacción. También se les impregna o cubre a veces con agentes antimicrobianos. Suelen modificarse en su estructura, textura o para reducir su capilaridad. Pueden teñirse con colorantes aprobados.

    Capilaridad: Es la propiedad de los hilos no absorbibles de permitir el paso de líquidos a su través y de agentes infecciosos, en su caso. Así los hilos no absorbibles se dividen también en capilares y no capilares:
    a) Si no ha recibido tratamiento para reducir su capilaridad, el hilo será designado como de tipo A, o sea, sin tratamiento y con capilaridad.
    b) Si fue tratado, se le llama de tipo B, es decir, tratado y no capilar.

    Los hilos absorbibles y no absorbibles se dividen en monofilamentosos y multifilamentosos.
    1) Los hilos monofilamentosos tienen una sola fibra y no son capilares.
    2) Los hilos multifilamentosos tienen 2 ó más fibras unidas por medio de hilado, trenzado o torsión. Este hilo es capilar a menos que reciba tratamiento para evitarlo o sea de tipo absorbible.

    El cirujano seleccionará el tipo de hilo a utilizar. Entre los factores que influyen en esta elección están:
    1) Las características biológicas del hilo cuando se encuentre en el tejido (si será absorbido o no, si es capilar, si es inerte, etc.)
    2) La manera de cicatrizar el tejido. Si cicatriza lentamente (piel, aponeurosis o tendones), se emplea hilo no absorbible. Si se emplea hilo absorbible en la piel pueden originarse abscesos, pues el hilo funciona como medio de cultivo para los microorganismos que se encuentran en los poros. En cambio en el estómago, colon, vejiga, que cicatrizan con rapidez, sí se pueden utilizar hilos absorbibles.
    3) El lugar y la longitud de la incisión, por sus resultados estéticos.
    4) Presencia o ausencia de infecciones, contaminación, drenajes o cualquiera de ellas combinadas. En caso de infección, el hilo puede originar la formación de un granuloma, (tumor formado de tejido de granulación, tejido suave, joven. Granulación: desarrollo de nuevos capilares y células de tejido conectivo en la superficie de una herida abierta), con la subsiguiente caída de puntos y la formación de una fístula; cuando se encuentra un cuerpo extraño en un tejido potencialmente contaminado, puede convertir la contaminación en infección y en presencia de ciertos líquidos corporales, como los de vías urinarias o renales, un cuerpo extraño puede formar un cálculo.
    5) Problemas del paciente, como obesidad, debilidad, ancianidad, enfermedades, etc., que tengan influencia en el tiempo de cicatrización y el tiempo que sea necesario reforzar la resistencia de la cicatriz.
    6) Características del hilo, como facilidad para atravesar el tejido, para anudarse y otros motivos subjetivos del cirujano.
    7) Calibre del hilo, se intenta siempre dejar la menor cantidad posible de material dentro del organismo, para lo cual se tiende a emplear cada vez suturas más finas y resistentes. Se utiliza la nomenclatura siguiente: 10/0, 9/0, 8/0. 0,2,3,4.

    Suturas quirúrgicas: Suturas absorbibles

    Son polímeros sintéticos que pueden estar teñidos o no, ser monofilamentos o trenzados para formar hilos absorbibles multifilamentosos, que son absorbidos mediante un proceso de hidrólisis lenta en presencia de líquidos tisulares. Se emplean para ligar y suturar, excepto en casos en que sea necesario un afrontamiento por largo tiempo de los tejidos. Es un material inerte, no estimula la formación de anticuerpos, no antigénico ni pirogénico y produce sólo una pequeña reacción tisular durante su absorción.

    • Ácido poliglicólico: Sutura trenzada de absorción rápida. Nombre comercial: SAFIL® QUICK (sustitución del Catgut, sutura absorbible procedente de colágeno animal). Resistencia tensil 18 días, absorción 42 días. Absorción rápida gracias a un tratamiento especial que permite la degradación acelerada del ácido poliglicólico. Soporte de la herida a corto plazo.
    • Poliglactin 910 de bajo peso molecular: Sutura trenzada recubierta de absorción rápida. Nombre comercial: VICRYL®rapid. Fuerza tensil 12 días, absorción 42 días. Color incoloro y violeta (sustituta del Catgut). Soporte de la herida a corto plazo.
    • Poliglactin 910: Es un copolímero de glicólido y láctido. Nombre comercial: VICRYL®. Sutura absorbible trenzada recubierta (2-9/0) y monofilamento (9/0- 10/0) para oftalmología. Fuerza tensil 35 días, absorción 50-72 días. Color incoloro y violeta. Soporte de la herida a medio plazo.
    • Ácido poliglicólico: Homopolímero del ácido glicólico. Nombre comercial: DEXON®. Trenzado impregnado, absorbible, período de resistencia útil 24 días, absorción 60-90 días. Color verde y beige. Soporte de la herida a medio plazo.
    • Poligluconato: Nombre comercial: MAXOM®. Sutura absorbible monofilar, periodo de resistencia útil 30 días, absorción 180 días.
    • Polidioxanoma: Nombre comercial: PDS®. Sutura monofilar absorbible, fuerza tensil 98 días, absorción 180 días. Color incoloro, violeta y azul. Soporte de la herida a largo plazo.
    • Poliglecaprona 25: Nombre comercial MONOCRYL®. Sutura monofilar absorbible, fuerza tensil 28 días, absorción 90-120 días. Color incoloro y violeta.

    Suturas quirúrgicas: Suturas no absorbibles


    Suturas naturales.
    • Seda: La seda es un producto de origen animal, formado por las fibras hiladas por los gusanos de seda al hacer su capullo. Estas sedas se procesan para retirar las ceras naturales y gomas que tienen. Las fibras se trenzan o entrelazan para formar un hilo multifilamentoso. El trenzado se usa con más frecuencia, por su gran fuerza tensil y facilidad de empleo. Este hilo recibe tratamiento para perder su capilaridad; se tiñe también normalmente de negro, pero se puede obtener blanco. Su diámetro varía del 5 al 9-0. La seda no es en absoluto, un material no absorbible. Pierde gran parte de su fuerza tensil después de un año y a los dos suele haber desaparecido. La cicatrización es rápida y provoca menor reacción tisular que con el Catgut, pero más que la producida por otros hilos no absorbibles. Se usa en la serosa del aparato digestivo y para el cierre de aponeurosis si hay infección, también como ligadura y puntos de hemostasia y piel.Hay autores que recomiendan que la seda se utilice seca porque pierde potencia de tensión si se moja.
    • Seda Virgen: Consiste en varios filamentos de seda natural que se han unido y torcido para formar hilo de 9 y 9-0, para afrontar tejido de estructuras delicadas, principalmente en cirugía oftalmológica. Es blanco o teñido de negro.

    Suturas metálicas
    Hilo de acero inoxidable: Es la única sutura metálica utilizada en la actualidad. Son de aleación de acero 316L-SS. La «L» es por Low (carbón bajo) y la «SS» por Stainless steal (acero inoxidable). No se deben poner dos tipos de metales distintos en los tejidos al mismo tiempo, porque pueden crear una reacción electrolítica perjudicial. Algunos implantes y prótesis están hechos de vitalio, tantalio o titanio, por lo que el hilo de sutura debe ser compatible con ellos. El acero inoxidable quirúrgico es inerte en el tejido, tiene gran resistencia tensil y sostiene a la herida indefinidamente. A diferencia de otros hilos, no es elástico. En la actualidad se utiliza en sutura de tendones y cierre de esternón.

    Indicaciones para el manejo del acero inoxidable:
    - El hilo de acero inoxidable es maleable y se dobla fácilmente, por lo que se vuelve inutilizable. Hay que emplearlo con mucho cuidado y mantenerlo recto.
    - Se deben utilizar tijeras de alambre para cortarlos, porque si las puntas quedan muy afiladas pueden cortar el guante y con ello contaminar o traumatizar el tejido.

    Suturas sintéticas
    Son polímeros sintéticos no absorbibles, aunque la seda es el material no absorbible más empleado, también se utilizan otros hilos de material sintético, ya que su resistencia tensil es mayor que la de la seda y provocan una menor reacción tisular. Conservan su fuerza al estar dentro del tejido. Sin embargo, se necesitan más vueltas para que el nudo quede seguro.

    • Nylon quirúrgico: Es un poliamídico producido por síntesis química. Existe en forma de mono y multifilamentoso. En la actualidad se utilizan los monofilamentos. El monofilamento consiste en una sola fibra, de material no capilar, de color claro o teñido de negro, azul o verde. Cuanto más pequeño es el hilo, mayor resistencia tiene. Su diámetro va del 2 al 11-0. Los más finos se utilizan para microcirugía y cirugía oftálmica. Los más gruesos para piel, sobre todo en plástica. Produce una reacción tisular mínima.
    • Fibra de poliéster: La fibra de poliéster de dracón es un polímero del ácido tereftálico y polietileno. Se trenza para formar un hilo multifilamentoso. Existen 2 tipos: fibras recubiertas y no recubiertas. El mirafil es un poliéster monofilamentoso.
    - Hilo de fibra de poliéster no recubierto . Está firmemente trenzado para formar un material flexible, plegable, de fácil empleo. Sin embargo tiende a trabarse y romperse. Es útil para el aparato respiratorio y en Cardiovascular. Siempre está teñido de verde o azul y su tamaño varía del 2 al 10-0 (MERSILENE®). Se utilizan más los recubiertos, por su fácil deslizamiento.
    - El hilo de fibra de poliéster recubierta, tiene lubricante en su superficie para permitir un paso suave a través del tejido. Se utiliza en Cardiovascular para anastomosis vasculares y colocación de prótesis, sobre todo en arterias calcificadas y suturas valvulares donde el polipropileno se suele romper, porque conserva su resistencia durante tiempo indefinido en los tejidos. Pueden estar recubiertos de distintos materiales:
    a) Polibutilato, es la única sustancia creada exclusivamente como lubricante quirúrgico. Este poliéster se adhiere firmemente a la fibra trenzada también de poliéster, que es el mejor de todos los hilos trenzados, recubiertos o no, en cuanto a facilidad de pasar por el tejido sin atorarse. Sus colores pueden ser verde o blanco y los tamaños del 5 al 7-0. (ETHIBON®)
    b) La silicona es un lubricante comercial que proporciona una cubierta resbalosa pero que no se adhiere bien a la fibra de poliéster. Se puede desprender al atar el hilo. Se puede obtener blanco o teñido de azul y va del 5 al 7-0.
    c) El politetrafluoretileno o Teflon,se usa como cubierta para la superficie de los hilos de poliéster o se impregna entre las fibras de éste. Al desprenderse pequeñas partículas y ser resistentes éstas a las enzimas, es posible que se formen granulomas por cuerpo extraño. Puede obtenerse blanco o teñido de verde y va del 5 al 10-0.
    • Polietileno: Es un polímero plástico de cadena larga en forma de hilo monofilamentoso de color azul. Van del 0 al 6-0 (DERMALENE®). Es muy inerte (falta de reactividad), con elevada resistencia a la tensión. Se usa en piel, fascia y como malla en cirugía de hernia y eventraciones.
    • Polipropileno: Es un propileno polimerizado convertido en hilo monofilamentoso. Puede ser de color claro o teñido de azul. Es el más inerte de los hilos sintéticos y casi tanto como el de acero inoxidable. Es un sustituto admisible de este material cuando se necesitan resistencia e «inercia» (falta de reactividad). Puede permanecer en el sitio para una cicatrización larga; no es atacado por las enzimas. Incluso se puede usar en presencia de infección. Su tamaño va del 2 al 10-0. (SURGILENE®, PROLENE®, SURGIPRO®) Se utiliza en sutura de vasos y prótesis vasculares. Se rompe fácilmente a la presión instrumental (usar fiadores con protectores de mosquito).
    • Gore-Tex- PTFE: sutura no absorbible cuya particularidad es la de tener igual diámetro aguja-hilo, por lo que lo hace ideal para la sutura de las prótesis vasculares de Gore-Tex, que al suturarlas con este hilo no sangran.
    • Grapas quirúrgicas: Grapas de acero inoxidable o titanio para la sutura de piel y sutura mecánica.

    Suturas quirúrgicas: Agujas quirúrgicas


    La selección adecuada de la aguja facilita la operación y evita daños en la integridad estructural de los tejidos, al reducir el riesgo de necrosis tisular, infección y defectos en la cicatrización, que traerían como consecuencia dehiscencias de las heridas y hernias postincisionales, además de las fugas, fístulas, hemorragias y otras complicaciones. Por ello es necesario conocer las características de las agujas que están a disposición y saber seleccionar la más adecuada para el tiempo quirúrgico que se intenta realizar. Las agujas quirúrgicas deben estar diseñadas de modo que con ellas se pase el material de sutura por el tejido con un mínimo traumatismo. Así, ha de tener filo suficiente para vencer la resistencia propia del tejido en el que se va a usar, la rigidez necesaria par no doblarse y la elasticidad suficiente para poder flexionarse antes de romperse. También, deben ser resistentes a la corrosión a fin de evitar la inoculación de microorganismos o cuerpos extraños en la herida. En la actualidad se utilizan en casi la totalidad de las suturas materiales ensamblados en la aguja (suturas atraumáticas), lo que no debe ser óbice para que la enfermera instrumentista conozca perfectamente la técnica para enhebrar las agujas quirúrgicas, aunque esta técnica está en desuso debido al mayor riesgo de pinchazos que suponen su manipulación. Por ésto es mejor la sutura montada atraumática, que además tiene como ventaja que el diámetro del hilo es similar al de la aguja con lo que disminuye el traumatismo tisular. En los puntos montados (o enhebrados) el hilo pasa con doble calibre. Las agujas se deben elegir con la forma y tamaño apropiados para el tipo, condiciones y accesibilidad del tejido que se sutura. Las agujas quirúrgicas se elaboran con acero templado de alta calidad, y se diseñan de forma que cuentan con tres elementos básicos: ojo o ensamble, cuerpo y punta.
    Agujas quirúrgicas

    1) Ojo de la aguja: Sólo existe en las agujas sueltas para montar sutura; éste puede ser redondo, oval, cuadrado y de tipo francés. Estas últimas, se les llama también de ojo hendido, tienen una hendidura del ojo al extremo proximal de la aguja, a través del cual pasa el hilo.

    2) Cuerpo de la aguja: varía según la colocación y la índole del tejido que se vaya a suturar. Un tejido resistente o fibroso requiere una aguja más gruesa que las que se emplean en microcirugía. La longitud dependerá de la profundidad de la punta da a través del tejido. El cuerpo puede ser redondo, ovalado, plano o triangular y depende del tipo de punta. En la actualidad la mayoría son planas al final del cuerpo, así se sujetan mejor en el portaagujas. Si la punta es en forma de trócar, cónica o redonda, el cuerpo será redondo u ovalado. Si es de bordes cortantes, el cuerpo será plano o triangular. La forma del cuerpo será curva o recta.
    a) Las agujas rectas se utilizan para tejido muy accesible. Tienen puntas cortantes para la piel, pero también hay de punta cónica para intestino.
    b) Las agujas curvas se utilizan para aproximar la mayoría de los tejidos, porque el retorno rápido de la aguja es una ventaja. La curvatura puede ser de 1/4, 3/8, 1/2 ó 5/8 de circunferencia, o puede tratarse de una aguja semicurva en la que sólo la punta es redonda.
    Agujas quirúrgicas

    El cuerpo de las agujas debe tener un acabado liso para un paso suave a través del tejido.

    3) Puntas de aguja: Las formas básicas son: de corte, cónicas o romas.
    • De corte: El corte es afilado como una navaja y se prefiere cuando el tejido es difícil de penetrar, como la piel, tendones y tejidos resistentes del ojo. Dentro de ellas están: a) Las agujas de corte convencionales, que poseen dos bordes cortantes opuestos y un tercero que le da una configuración triangular al cuerpo de la aguja. Tienen un borde cortante en la curvatura interna de la aguja cuando ésta es curva y en cada uno de los lados. b) Las agujas para corte inverso tiene una configuración triangular a lo largo de todo el cuerpo, tiene un borde cortante en la cara externa de la curva y en cada uno de los lados. Mejor penetración incluso en tejidos duros, como piel y fascias. c) Punta tapercut: viene a ser una combinación de aguja de punta triangular y cónica. Las aristas cortantes de la punta de la aguja no se continúan a través de cuerpo de ésta. Indicada en tejidos duros y vascularizados.
    Agujas quirúrgicas

    Agujas de corte lateral son relativamente planas, tanto en la base como en la punta. Se usan primordialmente en oftalmología, nunca penetran al tejido subyacente. Su forma de penetrar es producir una hendidura.
    • Cónicas: Estas agujas se utilizan en tejidos blandos, como intestino, peritoneo., que ofrecen poca resistencia al paso, tienden a empujar el tejido hacia un lado y no a cortarlo. El cuerpo se estrecha para terminar en una punta afilada.
    • Romas: Son agujas cónicas con punta roma y se emplean para suturar tejidos friables como el parenquima hepático o renal y cuello uterino. No cortan el tejido, por lo que es menos probable que perforen un vaso en estos órganos que una aguja con punta fina afilada. Dentro de las suturas montadas atraumáticas las hay con una aguja, con dos agujas para suturas vasculares, valvulares y tendinosas; con aguja fijada a permanencia, que para separarla hay que cortar el hilo y por último hilo con unión a la aguja controlable, el hilo no se separa a menos que se dé un tirón.
    Agujas quirúrgicas

    Colocación de la aguja en el portaagujas:
    • Seleccionar el portaagujas apropiado a la aguja que se va a usar.
    • Escoger un portaagujas de tamaño apropiado al área donde se va a efectuar la sutura.
    • Se monta la aguja en el tercio posterior de ésta. Nunca por la zona que se une con el hilo, porque es hueca y se puede romper.
    • La aguja se sostiene con la punta de las hojas del portaagujas y sin demasiada firmeza porque se puede romper.
    • El hilo debe estar libre del portaagujas, sosteniendo el cabo libre con una mano y entregando el porta con la otra.
    • Al dar el portaagujas, la aguja debe estar apuntando al pulgar del cirujano.

    Suturas quirúrgicas: Técnicas comunes de sutura


    • Línea de sutura primaria: Es aquella que mantiene aproximados los bordes de las heridas durante la cicatrización de primera intención. Puede ser una sutura continua o de puntos sueltos. Hay varias técnicas de sutura:
    Sutura continua: Se utiliza una sola hebra para cerrar un plano anatómico. Se hace un nudo al principio y otro al acabar la sutura. El cierre es rápido y la masa del hilo que permanece en el tejido es menor. Se usa para el peritoneo.
    Sutura discontinua con puntos separados: Cada punto se hace por separado, porque si un punto se rompe o afloja, los demás sostienen los bordes unidos; además, en presencia de microorganismos tienen más dificultad para seguir la línea de sutura primaria.
    Sutura en jarete o bolsa de tabaco: es cuando se hace una sutura continua alrededor de un conducto y al tirar de ella se cierra la luz. Se emplea para invertir el muñón del apéndice y para cerrar la orejuela de aurícula derecha sobre el tubo de canulación de circulación extracorpórea , por ejemplo. Puntos enterrados, es una sutura debajo de la piel que pude ser continua o puntos separados. Sutura subdérmica, es una sutura continua debajo de la capa epitelial de la piel, con puntos laterales cortos. El hilo asoma a la superficie de la piel al principio y al final de al incisión. (Se usa monofilamento no absorbible). Da mejores resultados a nivel estético pero en caso de rotura del hilo, o infección postquirúrgica dan peores resultados pudiéndose abrir toda la zona suturada. Con los puntos sueltos o grapas en caso de tener que drenar un seroma, el cirujano retira dos o más puntos para realizar el drenaje, lo cual no se puede hacer con la sutura continua.
    • Línea de sutura secundaria: Son las suturas que refuerzan a la línea de sutura primaria. Obliteran espacios muertos y evitan que se acumulen líquidos en la herida durante la cicatrización de primera intención.

    Material de tracción y control de vasos
    • Cintas de Nylon o algodón.
    • Cintas de silicona de diversos tamaños y colores: Se utilizan para retracción y control de vasos. Para el clampaje de pequeños vasos o aislamiento de otras estructuras (uréteres y nervios).

    Otros materiales de suturas
    • «Pletgets» para refuerzo de puntos: Son pequeños parches de Teflon. El Teflon es un tejido sintético que se repiteliza y por su lubricidad se convierte en un sustituto útil de los tejidos cuando es necesario el movimiento. Se utilizan para apoyar el nudo de la sutura en él, en arterias deterioradas para evitar el desgarro de la pared arterial. Se montan en U en el interior de las suturas de dos agujas, antes de entregar al cirujano.
    • Protectores de mosquitos. Capuchones de silicona para colocar en la punta de los mosquitos que se utilizan como fiadores en las suturas vasculares, ya que la sutura de polipropileno que habitualmente se usa, es poco resistente a la presión instrumental.
    • Hemostáticos (Hemorragia capilar). - Colágeno: Fibras de colágeno que hace hemostasia por adhesión de plaquetas y depósito de fibrina. - Esponjas de gelatina. - Celulosa oxidada. Al contacto con la sangre forma rápidamente coágulo, aumenta de tamaño y forma un gel. Posee propiedades antibacterianas. Tanto el colágeno como la celulosa oxidada son reabsorbibles. - Cera de huesos. Compuesto de cera de abejas, se usa para controlar el sangrado de médula ósea. (Esternón, amputación). - Sistema adhesivo de fibrina fisiológica. Se aplica mediante 1 jeringa que deja una fina capa. Este sistema viene congelado y hay que seguir las instrucciones del fabricante para su utilización. Presentación de las suturas Las suturas están preparadas industrialmente con doble embalaje y esterilizadas por radiaciones gamma o por óxido de etileno.
    Presentación:
    • Paquetes conteniendo hebras ( 3x45, 10x45, 5x60, 10x75.)
    • Paquetes conteniendo una sola hebra - 150 cm.
    • Paquetes con una sola hebra montada sobre aguja (usos específicos intervencióntejidos, tamaño aguja)
    • Paquetes con una sola hebra y dos agujas.
    • Paquetes con varias agujas y varias hebras. La diversidad de suturas empleadas para los mismos procedimientos, hace difícil protocolizar las intervenciones, por lo que antes de comenzar la intervención, si no se conoce al cirujano, habrá que informarse de las suturas que va a utilizar. De modo orientativo, y para comenzar, sirven estas recomendaciones básicas para la enfermera instrumentista en cuanto a suturas y agujas quirúrgicas:
    • Preparar siempre, sobre todo en cirugía abdominal, agujas cilíndricas con sutura reabsorbible y no reabsorbible de calibre fino (2/0, 3/0).
    • Ligaduras de seda de distintos calibres (0-2/0).
    • Si es cirugía de urgencia y según patología, sutura hepática, hemostáticos reabsorbibles (surgicel, esponjas de gelatina.)
    • Es conveniente no dar una nueva sutura sin haber controlado la aguja anterior.

    Suturas quirúrgicas: Suturas mecánicas

    En la década de los 80, aparecen en el mercado las suturas mecánicas. Anteriormente ya existían, aunque eran muy rudimentarias y no ofrecían fiabilidad, ni seguridad. La variedad de procedimientos quirúrgicos en los que se utilizan hacen de la sutura mecánica unos elementos, actualmente indispensables, con el resto de materiales quirúrgicos. Las primeras grapadoras mecánicas eran metálicas de acero, por tanto, reutilizables con cartucos de grapas desechables. Siendo las de nueva generación desechables. La enfermera quirúrgica debe conocer todas y cada una de las suturas mecánicas. Aparte de su utilización en los distintos procedimientos quirúrgicos, debe conocer el montaje de cada una de ellas. En el acto quirúrgico se pueden insertar o colocar grapas para unir y/o cortar tejidos. Estas grapas están fabricadas en titanio, acero inoxidable (El titanio da menor distorsión de las imágenes de TAC y Resonancia Magnética) e incluso de materiales reabsorbibles como el LACTOMER que es un polímero reabsorbible derivado de ácido láctico y glicólico. Estos ácidos se descomponen por hidrólisis, transformándose en agua y ácido carbónico que son, a su vez, metabolizados por el organismo. Para la inserción de estas grapas son necesarios unos dispositivos o instrumentos específicos, denominados grapadoras. Algunos procedimientos quirúrgicos se han simplificado mucho, y otras técnicas se han podido realizar, desde la introducción de esta técnica, ya que no es necesario realizar tantas suturas y ligaduras manualmente. Ya Hütl en 1908 indicó que la grapa tiene que adoptar forma de B al cerrarse, ya que de esta manera permite que la sangre fluya a través de los tejidos, evitando la necrosis secundaria a la desvascularización posterior a la línea de grapas. Sin embargo, hay que ejercer suficiente presión para realizar la hemostasia necesaria en los tejidos seccionados. La longitud y la anchura de las grapas debe estar en función del tejido en que se vayan a aplicar. Por otro lado, el número de grapas varía dependiendo de la longitud que se desea grapar. Las suturas mecánicas constituyen un sistema rápido para ligar, anastomosar y aproximar bordes, lo que nos permite un ahorro de tiempo operatorio y de anestesia; la curación de la herida es más rápida porque el material de las grapas es arreactivo; el cierre que producen es fiable, hermético y hemostático; existe la posibilidad de utilizarlas en cirugía laparoscópica y endoscópica o en lugares de difícil acceso para realizar una sutura manual a través de dispositivos adecuados; además reduce la exposición del equipo quirúrgico a accidentes biológicos por inoculación. El inconveniente que presentan las suturas mecánicas es que los errores que se producen por equivocaciones en la selección del tipo de grapas, resultan más difíciles de solucionar que en las suturas manuales.

    Grapadora cutánea
    Se utiliza para el cierre de la piel de la incisión quirúrgica, mediante la aproximación de bordes. La pistola con las grapas precargadas (con diferente número de grapas) coloca una grapa cada vez que se aprieta el mango del instrumento. Las grapas penetran primero en la piel y después toman forma, manteniendo juntos los extremos del tejido. Se debe tener la precaución de no dejar los bordes de la herida montados, colocando las grapas por igual a cada lado.

    Se utilizan dos tamaños de grapas:

    • anchas: diámetro de filamento 0,56mm abierta 13 mm por la parte superior cerrada 6,5 x 4,1 mm
    • normales: diámetro de filamento 0,46 mm abierta 9,9 mm por la parte superior cerrada 4,8 x 3,4 mm Las grapas se retiran al 5º-7º día postoperatorio, por medio de un quita-agrafes. El resultado dermocosmético de la cicatriz es mucho mejor que con suturas de hilos.

    Grapadora cortadora: GIA
    Se trata de una grapadora-cortadora recargable y desechable( permite la recarga pero su uso es para un solo paciente, no se reesteriliza). Realiza dos líneas de grapado en paralelo a cada lado y un corte entre los dos pares de filas de grapas. En cirugía general se utiliza para cortar asas intestinales. Su presentación en el campo se realiza desensamblada, primero se oferta al cirujano la parte inferior y después la superior a la que previamente se le retira el protector de la carga de grapas. La recarga se realiza retirando primero la carga gastada y después colocando la nueva carga, deslizándola a lo largo del raíl en el que ensambla. Hay diferentes medidas de grapas y longitudes. Las que se utilizan más comúnmente son de 55, 60, 75 y 80 mm de línea de grapado.

    Grapadoras lineales: TX, TA, AX y Roticulator
    La grapadora lineal permite colocar simultáneamente dos filas dobles de grapas (o tres filas simples). Se utiliza en el tracto digestivo en cirugía general. Para su presentación en el campo no se requiere nada especial. El tejido se sitúa entre las tenazas rectas de la grapadora, por lo que la longitud y separación entre las tenazas deben estar en consonancia con el tejido que se desea grapar. El número de grapas depende de la longitud de las tenazas.
    El funcionamiento de estas grapadoras es el mismo, la diferencia viene dada por la articulación en la cabeza en el modelo AX y Roticulator que le aporta flexibilidad en comparación con la rigidez en el modelo TA y TX. Lo que da mayor o menor accesibilidad. Estos modelos tienen recargas. El recambio se realiza deslizando la carga sobre el raíl.

    Grapadora circular intraluminal: CEEA o EEA, ILS
    Con la grapadora circular intraluminal se coloca una doble fila de grapas escalonadas en círculo para producir anastomosis intraluminal de órganos huecos tubulares del tracto gastrointestinal. Según se quiera realizar anastomosis de diferentes regiones, hay que seleccionar el tamaño del cabezal. Además de lanzar las grapas, una cuchilla circular interior se encarga de recortar uniformemente la luz resultante. Estos recortes son enviados a Anatomía Patológica en dos frascos con formol, identificando las piezas como «donuts» distal y proximal. Para su presentación en el campo quirúrgico es preciso retirar el protector, desensamblar el cabezal del resto del instrumento, éste se le oferta al cirujano lubricado y montado en un fiador (pinza de Kocher ) para colocarlo en una de las bocas anastomóticas. El resto del instrumento se oferta con el eje lubricado y se insertará en la otra boca anastomótica. Tras su utilización, se la entregaremos a la enfermera circulante para que extraiga las piezas. La diferencia entre los modelos CEEAy EEAes que son grapadoras curva y recta respectivamente. El modelo ILS es curvo.

    Jaretador y Purstring
    Se trata del mismo dispositivo en versión manual y automática respectivamente. Se utilizan para realizar anastomosis. Se toma entre las dos palas del jaretador la pieza que se desee anastomosar y se pasa un monofilamento tipo Prolene o Mirafil con aguja recta y se realiza una sutura en bolsa de tabaco que se ajusta sobre el cabezal. Medidas: 45 y 65 mm. de longitud. Kit de grapadora circular PPH Se utiliza para el prolapso y las hemorroides en la técnica de Longo (para Cirugía Mayor Ambulatoria) . Se compone de grapadora circular de 33 mm, enhebrador de suturas, dilatador anal circular y anoscopio. Clips de hemostasia. SURGICLIPS Se utilizan para la hemostasia de vasos de pequeño calibre. Hay diferentes medidas de longitud de grapa. Cirugía laparoscópica La endocirugía es la cirugía del futuro, ya que presenta grandes ventajas con respecto a la cirugía tradicional: mínima agresión, rápida recuperación, menor dolor, acorta la estancia hospitalaria, ahorra costes y da resultados estético-cosméticos. Además se está avanzando para su integración en diferentes especialidades: cirugía general y digestiva, urología, c. vascular, ginecología, traumatología,... Esta especialización lleva a la adaptación del instrumental endoscópico a las diferentes especialidades, dentro de la cirugía laparoscopia, los instrumentos básicos son:
    • Aguja de Veress: Se utiliza para hacer el neumoperitoneo, ya que pone en contacto la cavidad abdominal con la fuente de CO2, esta maniobra facilita la introducción de los trócares en la cavidad abdominal.
    • Trócares: Existen varios tamaños. En cirugía general se utilizan normalmente de cinco y de diez milímetros de diámetro. Consta de una cánula, trócar y llave de insuflacióndesinsuflación rápida. La cánula es radiotransparente y el trócar radiopaco, siendo la punta de este cortante de hoja plana con un protector de avance automático que cubre la punta en segundos. El protector tiene por objeto recubrir la punta a fin de proteger las estructuras internas. El trócar se colocará una vez que se ha hecho el neumoperitoneo. Una vez introducido el trócar en la cavidad, se retirará el protector. Afin de no perder el neumoperitoneo, se utiliza una boca reductora en los trócares de 10 mm. En el caso de no poder realizar el neumoperitoneo se puede utilizar el trócar Hasson, que se introduce previa incisión, hasta el peritoneo, realizándose el neumoperitoneo a partir de éste. Se trata de trócares desechables. Su presentación es en paquete de un único trócar, o en un kit compuesto de un trocar mas una vaina.
    • Endoinstrumental: Tenemos endosears, endodissect y endopinzas de diferente cabezal. Se trata de instrumental diseñado específicamente para ser introducido a través de los trocares. El Endosears es una tijera, su indicación es movilizardisecar los tejidos. El dispositivo lleva un eje aislado rotable de 5 mm de diámetro y 31 cm de longitud. Las hojas de la tijera se abren y cierran, abriendo y cerrando las asas en anillo del mango. Las hojas de la tijera, de acero inoxidable, tienen un borde curvo cortante de 16 mm de longitud, y como máximo se abren 8 mm. La conexión hembra, localizada en la parte superior del mango, puede utilizarse para cauterización monopolar cuando se conecta a un generador. El Endodissect, con cauterio monopolar sirve para agarrar y ocluir tejidos temporalmente. El dispositivo lleva un eje aislado rotable de 5 mm de diámetro y 31 cm de longitud. Las mandíbulas curvadas de acero inoxidable, con ranurado atraumático, miden 19 mm de largo y su máxima apertura es de 21 mm. Al igual que la endosears puede utilizarse para cauterización. Las Endopinzas llevan un eje aislado rotable de 5 mm de diámetro y 31 cm de longitud. El dial ranurado que tiene en la empuñadura gira 360º y mantiene las mandíbulas en posición, para un mejor acceso y visibilidad. Sus mandíbulas curvas atraumáticas y serradas se abren y cierran a través de las asas del mango. Las mandíbulas se cierran y hacen presa sobre las estructuras tisulares pulsando el gatillo (mecanismo de cremallera) una sola vez; cuando se pulsa por segunda vez, se sueltan. Las mandíbulas miden aproximadamente 19 mm de largo y la apertura máxima es de 21 mm. Todo este material es de un solo uso.
    • Endograpadoras: Se utilizan para colocar grapas o clips de una en una. El funcionamiento es similar al de la grapadora cutánea, pero están especialmente diseñadas para tener acceso a través del trócar de laparoscopia (a veces también se utilizan para acceso en campo profundo en una laparotomía). El tamaño de las grapas es variable tanto en longitud como en profundidad y es necesario adecuarlo al tejido que se pretenda suturar. Así como tenemos grapadoras múltiples para la cirugía abierta también las hay para cirugía laparoscópica.
    • Bolsa de órganos laparoscópica: Se trata de una bolsa para recoger órganos en la endocirugía, por ejemplo, la vesícula en la colecistectomía laparoscópica. Se introduce en el campo, a través del trócar, una vez que está situado en la cavidad se introduce la pieza y se procede al cierre de la bolsa. Existen varios tamaños de bolsa, la elección dependerá del órgano que se tenga que extraer.