Suturas: Técnicas de suturas de enfermería

Suturas en enfermería: Este manual ha sido preparado por la profesión médica y enfermería quirófano para aprender de la práctica de cirugía - la dinámica de la cicatrización de los tejidos, los principios de las suturas, y los materiales disponibles actualmente para los médicos. De mayor importancia aún, discute algunas decisiones críticas que deben tomarse en la práctica diaria para asegurar un cierre adecuado de las heridas. Esperamos que este manual conteste muchas de sus preguntas. Pero sobre todo, esperamos que refleje nuestro elevado respeto por los hombres y mujeres que han escogido la profesión médica como carrera.

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el quirofano


Técnicas de enfermera quirófano


  • Suturas: Cicatrización de heridas

  • Un niño de seis años cae de un carroussel sobre una roca y se desgarra la rodilla. Requiere diez puntos para cerrar la laceración. En una sala de operaciones, un cirujano ha realizado una incisión precisa en el abdomen de una mujer de setenta años de edad con cáncer. Aunque superficialmente estas dos escenas pueden parecer totalmente diferentes, el niño y la mujer comparten una experiencia común. Ambos han sufrido heridas que deben repararse. Si sucedieron por casualidad o durante un procedimiento quirúrgico, cada una de las heridas es simplemente una separación de la continuidad normal del tejido1. Cuando el tejido se ha separado tanto que no puede ya cicatrizar naturalmente (sin complicaciones o posible desfiguración) debe ser reparado por un cirujano hábil. En esta sección, cubriremos las propiedades del tejido, y los diferentes tipos de heridas que pueden encontrarse.

    Fuerza del tejido:
    Puede definirse el tejido como un grupo o capa de células con grado de especialización similar que juntas llevan a cabo funciones especializadas1. Los diferentes tipos de tejidos del cuerpo tienen distintas propiedades inherentes que determinan su función, así como fuerza y resistencia para romperse. Los parámetros para medir la fuerza de un tejido normal del cuerpo son:
    . Fuerza de tensión Carga por unidad de área transversal en el punto de ruptura - en relación con la naturaleza del material más que con su espesor.
    . Fuerza de ruptura Carga requerida para producir una herida - independientemente de su dimensión - es la medida clínica más significativa.
    . Fuerza para perforar Cantidad de presión necesaria para que una víscera o un órgano interno grande se perfore.

    Restauración del Tejido Herido
    La fuerza de tensión afecta la capacidad del tejido para soportar una lesión pero no tiene relación con el tiempo necesario para cicatrizar el tejido. En tanto que la piel y la fascia (capa de tejido conjuntivo firme que cubre el músculo) son los tejidos más fuertes del cuerpo, recuperan lentamente su fuerza de tensión durante el proceso de cicatrización. El estómago y el intestino delgado por otro lado, están compuestos de tejido mucho más débil pero cicatrizan rápidamente. Pueden encontrarse también dentro del mismo órgano variantes en la fuerza del tejido. En el colon, por ejemplo, la región sigmoidea es aproximadamente dos veces más fuerte que el ciego - pero ambas cicatrizan a la misma velocidad. Los factores que afectan la fuerza del tejido incluyen la estatura, edad, y peso del paciente, espesor del tejido, presencia de edema, y la induración (grado de endurecimiento del tejido en respuesta a la presión o lesión).
    Suturas

    Factores Del Paciente Que Afectan Las Decisiones Quirúrgicas
    El estado general de salud del paciente afecta muchas de las decisiones que toma el cirujano antes y durante el procedimiento. Enseguida se presentan las consideraciones importantes:

    Edad del paciente
    . Con la edad, el tejido de la piel y el músculo pierden su tono y elasticidad. El metabolismo también se hace más lento, y puede alterarse la circulación. Todos estos factores prolongan el tiempo de cicatrización. Peso del paciente
    . En pacientes obesos de cualquier edad, el exceso de grasa en el sitio de la herida puede impedir un buen cierre. Además, la grasa no tiene aporte sanguíneo abundante, por tanto, es el más vulnerable de todos los tejidos al trauma y a la infección.

    Estado nutricional del paciente
    . Las deficiencias en carbohidratos, proteínas, zinc y vitaminas A, B y C pueden alterar el proceso de cicatrización. Es esencial mantener una nutrición adecuada para favorecer la actividad celular y la síntesis de colágena en la herida. Deshidratación
    . Si el organismo del paciente ha sido depletado de líquidos, el desequilibrio electrolítico resultante puede afectar la función cardiaca y renal, el metabolismo celular, la oxigenación de la sangre, y la función hormonal. Estos efectos no solamente tienen impacto sobre el estado general de salud del paciente y la recuperación de la cirugía, sino también pueden modificar el proceso de cicatrización.

    Aporte sanguíneo inadecuado al sitio de la herida
    . La cicatrización es más rápida en la cara y el cuello porque reciben mayor cantidad de sangre, y es más lenta en las extremidades. La presencia de cualquier trastorno que comprometa el aporte sanguíneo a la herida, como la circulación deficiente a los miembros en un paciente diabético hará más lento el proceso de cicatrización.

    Respuesta inmunológica del paciente
    . Debido a que la respuesta inmunológica protege de infecciones al paciente, las inmunodeficiencias pueden comprometer seriamente el resultado de un procedimiento quirúrgico. Los pacientes infectados con el VIH, así como los que han recibido quimioterapia reciente o dosis elevadas de esteroides por tiempo prolongado, pueden tener una respuesta inmunológica deficiente. Algunos pacientes tienen alergia a materiales específicos de sutura o aleaciones metálicas. Tienen una respuesta inmunológica aumentada en forma de reacción alérgica. Esto puede interferir con el proceso de cicatrización. Por lo tanto, el cirujano debe verificar siempre si el paciente tiene alergias.

    Presencia de enfermedades crónicas
    . Un paciente cuyo organismo ha recibido ya el estrés de una enfermedad crónica, especialmente trastornos endocrinológicos y diabetes, cicatriza más lentamente y es más vulnerable a las complicaciones posquirúrgicas. Presencia de neoplasias, lesiones debilitantes, o infección localizada
    . Todos estos trastornos preocupan, y el cirujano debe considerar su efecto sobre los tejidos en el sitio de la herida, así como su posible impacto sobre la recuperación del procedimiento global. En especial las neoplasias pueden alterar la estructura celular del tejido e influir sobre la selección del cirujano en los métodos y materiales de sutura. El uso de corticoesteroides, inmunodepresores, hormonas, quimioterapia, y radioterapia puede modificar la cicatrización de la herida.

    Principios Quirúrgicos
    El equipo quirúrgico en la sala de operaciones controla muchos factores que afectan el proceso de cicatrización. Su prioridad principal es mantener una técnica estéril y aséptica para prevenir la infección. En tanto que los microorganismos que se encuentran en el paciente causan con frecuencia infección posoperatoria, los microorganismos del personal médico también constituyen una amenaza. Independientemente de la fuente, la infección impide la cicatrización. Además de las preocupaciones acerca de la técnica estéril, el cirujano debe tomar en consideración los siguientes puntos cuando planea y realiza un procedimiento quirúrgico:
    Longitud y dirección de la incisión - Una incisión adecuadamente planeada es sólo lo suficientemente grande para proporcionar espacio operatorio y exposición óptima. Cuando decide acerca de la dirección de la incisión, el cirujano debe tener en cuenta:
    La dirección en que las heridas cicatrizan naturalmente es de un lado a otro, y no de un extremo a otro.
    La dirección de las fibras del tejido en el área que va a seccionarse varía con el tipo de tejido.
    Se obtienen los mejores resultados cosméticos cuando las incisiones son paralelas a la dirección de las fibras del tejido. Los resultados pueden variar dependiendo de la capa del tejido involucrado.

    Técnica de la disección - Cuando se diseca un tejido, se debe hacer una incisión limpia ininterrumpida a través de la piel con una presión uniforme sobre el bisturí. Debe emplearse la disección aguda para cortar los tejidos restantes. El cirujano debe preservar la integridad de todos los nervios, vasos y músculos subyacentes que sea posible.

    1. Manejo del tejido - Si se mantiene al mínimo el trauma, se favorece una cicatrización más rápida. Durante el procedimiento operatorio, el cirujano debe manipular todos los tejidos con gran suavidad - y lo menos posible. Deben colocarse con cuidado los separadores para evitar presión excesiva, ya que la tensión puede causar complicaciones severas: alteración del flujo de sangre y linfa, modificación del estado fisiológico local de la herida, y propensión a la colonización microbiana.

    2. Hemostasia - Se pueden utilizar diversos métodos mecánicos, térmicos y químicos para detener el flujo de sangre y líquido en el sitio de la herida. La hemostasia permite al cirujano trabajar con mayor precisión en un campo lo más limpio posible. Sin un control adecuado, el sangrado de los vasos seccionados o puncionados, o el sangrado difuso en superficies grandes denudadas puede interferir con la visión del cirujano en las estructuras subyacentes. La hemostasia completa antes de cerrar la herida evita la formación de hematoma posoperatorio. Un hematoma o seroma en la incisión puede impedir la aposición directa necesaria para la unión completa de los bordes de la herida. Más aún, el acumulo de sangre o suero es un medio de cultivo ideal para el crecimiento bacteriano que puede causar infección. Sin embargo, cuando se pinza o se liga un vaso o tejido, no se debe aplicar un control demasiado agresivo. La ligadura en masa que involucra áreas grandes de tejido puede producir necrosis o muerte tisular y prolongar el tiempo de cicatrización.

    3. Manteniendo los tejidos húmedos - Durante los procedimientos prolongados, el cirujano puede irrigar periódicamente la herida con solución salina fisiológica (normal) tibia, o cubrir las superficies expuestas con gasas empapadas en solución salina, o cintas de laparotomía para evitar que los tejidos se resequen. Eliminación del tejido necrótico y del material extraño - Para una buena cicatrización es muy importante la debridación adecuada de todo el tejido desvitalizado y la eliminación de materiales extraños especialmente en heridas traumáticas. La presencia de fragmentos sucios, metal, vidrio, etc., aumenta la probabilidad de infección.

    4. Selección del material de sutura - El cirujano debe valorar cada caso individualmente y escoger el material de sutura que brinde la mayor oportunidad de cicatrización y minimice la probabilidad de infección. El material de sutura adecuado permite al cirujano aproximar el tejido con el menos trauma posible, y con la suficiente precisión para eliminar espacios muertos. La preferencia personal del cirujano juega un papel importante en la selección del material de sutura; pero la localización de la herida, la dirección de las fibras del tejido y los factores del paciente influyen también en su decisión.

    5. Respuesta celular a los materiales de sutura - Siempre que se implantan materiales extraños como las suturas en el tejido, éste reacciona. Dicha reacción varía de mínima a moderada, dependiendo del tipo de material implantado. La reacción será más marcada si se complica con infección, alergia o trauma. Inicialmente, el tejido desvía el paso de la aguja del cirujano y la sutura. Una vez que las suturas se han implantado, ocurre edema de la piel y del tejido subcutáneo. Esto puede ocasionar molestia importante al paciente durante la recuperación, así como una cicatriz secundaria a necrosis isquémica. El cirujano debe tomar en cuenta todos estos factores al ejercer tensión en el material de sutura.

    6. Eliminación del espacio muerto en la herida - Esto es crítico para la cicatrización! El espacio muerto en una herida es el resultado de la separación de los bordes que no se han aproximado estrechamente, o del aire atrapado entre los planos del tejido. Esto es especialmente cierto en la capa de grasa que tiende a carecer de aporta sanguíneo. Puede acumularse suero o sangre, proporcionando un medio ideal para el crecimiento de microorganismos que causan infección. El cirujano debe insertar un drenaje o aplicar un apósito de presión para ayudar a eliminar espacios muertos en la herida.
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    7. Cierre con suficiente tensión - En tanto que se debe aplicar suficiente tensión para aproximar los tejidos y eliminar el espacio muerto, las suturas deben estar lo suficientemente flojas para evitar molestias exageradas al paciente, isquemia, y necrosis del tejido durante la cicatrización.

    8. Tensión sobre la herida después de la cirugía - La actividad del paciente después de la cirugía puede ejercer una tensión excesiva sobre la incisión que cicatriza. La fascia abdominal tendrá demasiada tensión después de la cirugía si el paciente hace esfuerzos para toser, vomitar, orinar o defecar. Los tendones y extremidades también pueden estar sujetos a tensión excesiva durante la cicatrización. El cirujano debe estar seguro que la herida se encuentra inmovilizada adecuadamente durante el tiempo suficiente después de la cirugía para evitar alteraciones de la sutura.

    9. Inmovilización de la herida - Es necesaria una inmovilización adecuada de la herida, pero no necesariamente de toda el área anatómica, para la cicatrización eficaz y la mínima formación de cicatriz.

    Clasificación de Las Heridas
    Las heridas operatorias son de cuatro clases, de acuerdo con la estimación clínica de la contaminación microbiana y al riesgo de infección subsecuente.

    Heridas limpias - El 75% de todas las heridas (que generalmente son electivas) pertenecen a esta clase. Estas incisiones electivas se realizan en condiciones estériles y no tienen propensión a infectarse. La inflamación es un parte natural del proceso de cicatrización. Las heridas limpias se cierran por unión primaria y generalmente no se deja drenaje. (La unión primaria es el método más deseable de cierre, e implica los procedimientos quirúrgicos más simples y el riesgo menor de complicaciones posoperatorias.). No se viola la técnica aséptica durante el procedimiento. El cirujano no llega a la cavidad orofaríngea o al tracto respiratorio, alimentario o genitourinario.

    Heridas limpias-contaminadas - Las apendicetomías y las operaciones vaginales pertenecen a esta clase, así como las heridas normalmente limpias que se contaminan por la entrada en una víscera que ocasiona una mínima salida de su contenido. Estas heridas operatorias tienen la flora habitual normal sin contaminación inusual. El cirujano puede penetrar en cualquier parte de la cavidad orofaríngea. Si penetra en el tracto respiratorio o alimentario, no ocurre salida significativa. Cuando penetra en el tracto genitourinario o biliar, no hay contaminación de orina o bilis infectada.

    Heridas contaminadas - Estas incluyen: heridas traumáticas recientes como laceraciones de tejidos blandos, fracturas abiertas, y heridas penetrantes; procedimientos operatorios en los que hay salida abundante del tracto gastrointestinal; procedimientos en el tracto biliar o genitourinario en presencia de bilis o de orina infectada; y operaciones en las que se viola la técnica aséptica (como en el masaje cardiáco abierto de urgencia). Los microorganismos se multiplican tan rápido que en seis horas una herida contaminada puede estar infectada.

    Heridas sucias e infectadas - Estas heridas han estado muy contaminadas o clínicamente infectadas antes de la operación. Incluyen vísceras perforadas, abscesos, o heridas traumáticas antiguas en las que se ha retenido tejido desvitalizado o material extraño. La infección presente en el momento de la operación puede aumentar la velocidad de infección de cualquier herida un promedio de cuatro veces.

    Tipos de Cicatrización
    La velocidad y el patrón de cicatrización se dividen en tres clases, dependiendo del tipo de tejido involucrado y de las circunstancias del cierre. Se han generalizado los periodos necesarios para tejidos blandos sanos y bien perfundidos, pero pueden variar.

    Cicatrización de Primera Intención
    Todos los cirujanos que cierran una herida quisieran que cicatrizara por unión primaria o primera intención, con mínimo edema y sin infección local o secreción abundante. Una incisión que cicatriza por primera intención, lo hace en un tiempo mínimo, sin separación de los bordes de la herida, y con mínima formación de cicatriz. Esto se lleva a cabo en tres fases distintas:

    . Fase I - Respuesta Inflamatoria (Día 1 a día 5)
    Fluyen hacia la herida líquidos que contienen proteínas plasmáticas, c'células sanguíneas, fibrina y anticuerpos. Se forma una costra en la superficie para sellar la salida de líquidos y evitar invasión bacteriana.
    La inflamación resultante de a migración de leucocitos al área ocurre en unas cuantas horas, causa edema localizado, dolor, fiebre y enrojecimiento alrededor del sitio de la herida. Los leucocitos se degradan para eliminar los restos celulares y fagocitar los microorganismos y el material extraño. Los monocitos que llegan posteriormente de la médula ósea más distante se convierten en macrófagos, fagocitan los residuos restantes y producen enzimas proteolíticas. Finalmente, las células basales de los bordes de la piel migran sobre la incisión para cerrar la superficie de la herida. Simultáneamente, los fibroplastos localizados en el tejido conjuntivo más profundo inician la reconstrucción del tejido no epitelial. Durante la fase inflamatoria aguda, el tejido no recupera una fuerza de tensión apreciable y depende únicamente del material de sutura para mantenerse en aposición.

    . Fase II - Migración/Proliferación (Día 5 a día 14)
    En la primera o segunda semana después de la operación, los fibroplastos (células germinales de tejido fibroso) migran hacia la herida. Con las enzimas de la sangre y de las células del tejido circundante, los fibroplastos forman colágena y sustancia fundamental (fibrina, fibronectina). Estas sustancias adhieren los fibroplastos al sustrato. Los fibroplastsos contienen miofibroblastos con características de músculo liso que contribuyen a la contracción de la herida. El depósito de colágena empieza aproximadamente el quinto día y aumenta rápidamente la fuerza de tensión de la herida. Las proteínas plasmáticas favorecen las actividades celulares esenciales para la síntesis de tejido fibroso durante esta fase de cicatrización. Además de la síntesis de colágena, se reemplazan otros componentes dañados del tejido conjuntivo. Los linfáticos se recanalizan, los vasos sanguíneos forman yemas, se forma tejido de granulación y se desarrollan numerosos capilares para nutrir los fibroplastos. Muchos de éstos desaparecen durante la fase final de la cicatrización.

    . Fase III - Maduración/Remodelación (Día 14 hasta la cicatrización completa)
    No hay distinción precisa entre la fase II y la fase III. La cicatrización empieza rápidamente durante la fase II y luego disminuye progresivamente. La fuerza de tensión continúa aumentando hasta un año después de la cirugía. La piel sólo recupera de 70% a 90% de su fuerza de tensión original, mientras que el intestino puede recuperar 100% de su fuerza original en sólo una semana5. El contenido de colágena permanece constante, pero la fuerza de tensión aumenta debido a la formación y entrecruzamiento de las fibras colágenas. El depósito de tejido conjuntivo fibroso tiene como resultado la formación de cicatriz. En la cicatrización normal ocurre contracción de la herida en un periodo de semanas y meses. Al aumentar la densidad colágena disminuye la formación de vasos sanguíneos nuevos y el tejido cicatricial se vuelve pálido.
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    Cicatrización Por Segunda Intención
    Cuando la herida no cicatriza por unión primaria, se lleva a cabo un proceso de cicatrización más complicado y prolongado. La cicatrización por segunda intención es causada por infección, trauma excesivo, pérdida o aproximación imprecisa del tejido. En este caso, la herida puede dejarse abierta para permitir que cicatrice desde las capas profundas hacia la superficie exterior. Se forma tejido de granulación que contiene miofibroblastos y cierra por contracción. El proceso de cicatrización es lento y habitualmente se forma tejido de granulación y cicatriz. Como resultado, puede ser necesario que el cirujano trate el excesivo tejido de granulación que puede protruir por el margen de la herida y evitar epitelización.

    Cicatrización por tercera intención
    También llamada cierre primario diferido, la cicatrización por tercera intención ocurre cuando dos superficies de tejido de granulación son aproximadas. Este es un método seguro de reparación de las heridas contaminadas, asó como de las heridas sucias e infectadas y traumatizadas, con pérdida extensa de tejido y riesgo elevado de infección. Este método se ha utilizado extensamente en el campo militar y ha probado que tiene éxito después de un trauma excesivo relacionado con accidentes automovilísticos, incidentes con armas de fuego, o heridas profundas y penetrantes con cuchillos. El cirujano habitualmente trata estas lesiones mediante debridación de los tejidos no viables y las deja abiertas. La herida abierta en cicatrización recupera gradualmente la suficiente resistencia a la infección que le permite un cierre no complicado. Generalmente esto se lleva a cabo cuatro a seis días después de la lesión. Este proceso se caracteriza por el desarrollo de yemas capilares y tejido de granulación. Cuando se lleva a cabo el cierre, los bordes de la piel y el tejido subyacente deben aproximarse y asegurarse con precisión.

    Complicaciones de la Cicatrización
    Siempre que se rompe la integridad del tejido debido a accidente o disección, el paciente es vulnerable a la infección y sus complicaciones. Aún cuando el equipo quirúrgico siga escrupulosamente el procedimiento adecuado pueden ocurrir complicaciones en algunos pacientes, que retrasan la recuperación. Los dos problemas mayores que el cirujano puede encontrar son infección y separación de la herida.

    Infección - Ésta continúa siendo una de las complicaciones más severa que afecta a los pacientes quirúrgicos. Una infección proviene de la introducción de microorganismos virulentos en una herida susceptible. Si no se trata, puede dar lugar a una enfermedad prolongada, gangrena o inclusive la muerte. Las infecciones posoperatorias pueden clasificarse de acuerdo con la fuente de infección y los cambios anatómicos y fisiopatológicos que ocurren. La clave del tratamiento eficaz es la rápida identificación de los patógenos responsables. Un número considerable de infecciones es de origen bacteriano mixto. Tan pronto como se hace aparente una infección, se debe analizar la secreción purulenta o cultivar el tejido para identificar los microorganismos responsables. Se debe iniciar inmediatamente tratamiento con antibióticos para la celulitis y fascitis de acuerdo con los resultados de los cultivos. Sin embargo, ningún tratamiento tiene éxito a menos que primero se practique incisión y drenaje adecuado con debridación del tejido necrótico, si es necesario. Este tratamiento no se requiere en las infecciones de heridas superficiales. También pueden ocurrir infecciones virales y micóticas. Su incidencia ha aumentado con la administración clínica de esteroides, inmunodepresores, y antibióticos múltiples.

    Separación de la herida (dehiscencia) - La separación de la herida se presenta con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada o debilitados, pero puede ocurrir a cualquier edad. Parece afectar más a los pacientes de sexo masculino y ocurre con mayor frecuencia entre el quinto y el doceavo día después de la operación.
    El término dehiscencia significa "separación". La dehiscencia de la herida es la separación parcial o total de las capas de tejido después de haberse cerrado. La dehiscencia puede ser causada por tensión excesiva sobre el tejido recientemente suturado, por una técnica inadecuada de sutura, o por el uso de materiales de sutura inadecuados. En la gran mayoría, la causa es una falla del tejido más que una falla de la sutura. Cuando ocurre dehiscencia, la herida puede o no volverse a cerrar, dependiendo de la extensión de la separación y de la valoración del cirujano.
    No hay diferencia en la tasa de dehiscencia de las incisiones verticales versus transversales7. La incidencia más elevada ocurre después de la cirugía gástrica, biliar, y por cáncer intraabdominal. En tanto que el cáncer no predispone a dehiscencia de la herida, puede ocasionar debilidad e hipoproteinemia, que contribuyen a la cicatrización deficiente con la consecuente dehiscencia.
    La "evisceración" indica protrusión del intestino a través de los bordes separados de una herida abdominal. La distensión, náusea y tos después de la cirugía aumentan la presión abdominal y a su vez incrementan la tensión sobre la herida, Estas son las causas principales de la evisceración. Es una situación de urgencia. El cirujano debe reintroducir el intestino y volver a cerrar la herida sin tardanza.

    Suturas: La sutura

    A continuación se detallan los materiales, dispositivos y técnicas utilizados para reparar los tejidos lesionados. Como usted podrá ver, el número de opciones disponibles es importante. Pero independientemente de las opciones que tenga el cirujano, su objetivo sigue siendo único: restablecer la salud del paciente con el menor trauma operatorio posible.

    ¿Qué es Sutura?

    Un concepto antiguo
    La palabra "sutura" describe cualquier hilo de material utilizado para ligar los vasos sanguíneos o aproximar (coser) los tejidos. Se han encontrado referencias escritas tan antiguas como 2,000 A.C., que describen el uso de cuerdas y tendones animales como suturas. A través de los siglos, se ha utilizado una amplia variedad de materiales  seda, lino, algodón, pelo de caballo, tendones e intestinos de animales, y alambre de metales preciosos  en los procedimientos quirúrgicos Algunos de estos todavía están en uso. La evolución del material de sutura ha llegado a un grado de refinamiento tal que incluye suturas diseñadas para procedimientos quirúrgicos específicos. No sólo eliminan alguna de las dificultades que el cirujano había encontrado antes en el cierre de la herida, sino que también disminuyen el potencial de infección posoperatoria.
    A pesar de las sofisticaciones de los materiales de sutura actuales y de las técnicas quirúrgicas, cerrar una herida implica todavía el mismo procedimiento básico que utilizaban los médicos con los emperadores romanos. El cirujano usa todavía una aguja quirúrgica para guiar el hilo de sutura al colocarlo en el tejido. Posteriormente discutiremos las dificultades del diseño de la aguja y el papel que juega la aguja en el proceso de la sutura. Aquí introduciremos los atributos de varios materiales de sutura, las técnicas de sutura y el nudo.

    Un esfuerzo cooperativo
    El éxito en el uso de los materiales de sutura depende de una cooperación del fabricante de suturas, el equipo de enfermería en la sala de operaciones y el cirujano. El fabricante debe tener un conocimiento completo de los procedimientos quirúrgicos, anticipar las necesidades del cirujano y producir materiales de sutura que cumplan con criterios estrictos:
    . Deben tener la mayor fuerza de tensión compatible con las limitaciones del calibre.
    . Deben ser fáciles de manejar y tener un mínimo de fuerza para introducirlas en el tejido.
    . Deben estar asegurados en el empaque que los presenta ara su uso estéril y en excelente estado para la seguridad de todos los miembros del equipo quirúrgico. La enfermera debe mantener la esterilidad de las suturas al guardarlas, manejarlas, y prepararlas para su utilización. La integridad y fuerza de cada hebra debe permanecer intacta hasta legar a las manos del cirujano.
    El cirujano debe seleccionar materiales de sutura adecuados para procedimiento que realiza, pero debe colocarlas en los tejidos en forma compatible con los principios que favorecen la cicatrización de la herida. Trabajando en concierto con el fabricante, el equipo de enfermería y el cirujano, el paciente cosecha el beneficio final... la herida se cierra en tal forma que se favorece la cicatrización óptima en un mínimo de tiempo.

    Preferencias Personal de las Suturas
    La mayoría de los cirujanos tiene una "sutura de rutina" básica, una preferencia para usar l mismo material(es), a menos que las circunstancias dicten otra cosa. El cirujano adquiere habilidad, eficiencia y velocidad en el manejo utilizando un material de sutura repetidamente - y muchos escogen el mismo material toda su carrera. Cierto número de factores puede influir en la elección del cirujano:
    . Su área de especialización.
    . La experiencia en la sala de operaciones de la escuela de medicina y del entrenamiento en la residencia.
    . La experiencia profesional en la sala de operaciones.
    . El conocimiento de las características de la cicatrización de los tejidos y órganos.
    . El conocimiento de las características físicas y biológicas de los diferentes materiales de sutura.
    . Los factores del paciente (edad, peso, estado general de salud y presencia de infección).

    Características de las Suturas
    Si se pudiera crear un material ideal de sutura debería ser:
    . Adecuado para todos los propósitos, compuesto de material que pueda utilizarse en cualquier procedimiento quirúrgico (las únicas variables serían el calibre y la fuerza de tensión).
    . Estéril.
    . No electrolítico, no capilar, no alergénico, y no carcinogénico.
    . No ferromagnético, como es el caso de las suturas de acero inoxidable.
    . Fácil de manejar.
    . Con mínima reacción tisular y sin propensión al crecimiento bacteriano.
    . Capaz de resistir cuando se anuda sin deshilacharse o cortarse.
    . Resistente al encogimiento de los tejidos.
    . Absorbible y con mínima reacción tisular después de cumplir su propósito.

    Sin embargo, debido a que no existe todavía la sutura ideal para todos los propósitos, el cirujano debe seleccionar una sutura que sea tan cercana a la ideal como sea posible y mantener las siguientes cualidades:
    1. Fuerza de tensión elevada y uniforme, que permita el uso de calibres más finos.
    2. Diámetro uniforme.
    3. Estéril.
    4. Flexible para facilidad de manejo y seguridad del nudo.
    5. Sin sustancias irritantes o impurezas para una óptima aceptación tisular.
    6. Desempeño predecible.

    Calibre y Fuerza de Tension
    El calibre denota el diámetro del material de sutura. La práctica quirúrgica aceptada es utilizar el diámetro de sutura más pequeño que mantenga adecuadamente la reparación del tejido herido. Esta práctica minimiza el trauma al pasar la sutura a través del tejido y favorece el cierre. El calibre de la sutura se mide numéricamente; al aumentar el número de ceros, disminuye el diámetro de la hebra. Por ejemplo, el calibre 5-0, o 00000, tiene un diámetro más pequeño que el calibre 4-0, o 0000. Mientras más pequeño es el calibre, menos fuerza de tensión tiene la sutura. La fuerza de tensión del nudo se mide por la fuerza en libras que el hilo de la sutura puede soportar antes de romperse al ser anudado. La fuerza de tensión del tejido que va a ser reparado (su capacidad para soportar tensión) predetermina el calibre y la fuerza de tensión del material de sutura que elija el cirujano. La regla aceptada es que la fuerza de tensión de la sutura no debe exceder la fuerza de tensión del tejido. Sin embargo, las suturas deberían ser por lo menos tan fuertes como el tejido normal en el que se colocan. Si el tejido reduce la fuerza de la sutura al pasar el tiempo, es importante tener en cuenta la tasa relativa en que la sutura pierde y la herida gana fuerza. Si la sutura altera biológicamente el proceso de cicatrización, se deben comprender estos cambios también.

    Hebra de Monofilamento vs. Multifialmento
    Las suturas se clasifican de acuerdo con el número de hebras que tienen.

    Suturas de Monofilamento
    Las suturas de monofilamento están hechas de una sola hebra de material. Debido a su estructura simplificada, encuentran menos fuerza al pasar a través del tejido que el material de sutura de multifilamento. También resisten a los microorganismos que pueden causar infección en la sutura. Estas características hacen que las suturas de monofilamento sean adecuadas para la cirugía vascular.
    Las suturas de monofilamento se anudan fácilmente. Sin embargo, debido a su fabricación, se debe tener extremo cuidado al manejarlas y anudarlas. Si se comprimen o aprietan puede crearse una muesca o un punto débil. Esto puede tener como resultado la ruptura de la sutura.

    Suturas de Multifilamento
    Las suturas de multifilamento están formadas por varios filamentos, hilos o hebras; torcidos o tranzados juntos. Esto proporciona mayor fuerza de tensión y flexibilidad. Las suturas de multifilamento pueden también estar recubiertas para facilitar el paso suave a través del tejido y mejorar las características de manejo. Las suturas de multifilamento son adecuadas para procedimientos intestinales.

    Materiales Absorbibles vs. No Absorbibles
    Las suturas se pueden clasificar también de acuerdo con sus propiedades de absorción.

    Suturas absorbibles
    Las suturas absorbibles pueden utilizarse para mantener los bordes de la herida aproximados temporalmente, hasta que haya cicatrizado lo suficiente para soportar la tensión normal. Estas suturas se preparan con colágena de mamíferos sanos o con polímeros sintéticos. Algunas se absorben rápidamente, mientras que otras son tratadas, o químicamente estructuradas, para prolongar el tiempo de absorción. Pueden también estar impregnadas o recubiertas con agentes que mejoran sus propiedades de manejo, y teñidas con un colorante aprobado por la FDA para aumentar la visibilidad en el tejido.
    Las suturas absorbibles naturales son digeridas por enzimas del organismo que atacan y degradan el hilo de sutura. Las suturas sintéticas absorbibles son hidrolizadas  proceso mediante el cual penetra gradualmente agua en los filamentos de la sutura ocasionando degradación de la cadena del polímero. En comparación con la acción enzimática de las suturas absorbibles naturales, la hidrólisis tiene como resultado un menor grado de reacción tisular después de colocarse en el tejido. Durante la primera fase del proceso de absorción, la fuerza de tensión disminuye en forma gradual, casi lineal. Esto ocurre en las primeras semanas después de su implantación. Sigue una segunda fase, a menudo con sobreposición considerable a la primera, y se caracteriza por pérdida de masa de la sutura. Ambas fases exhiben respuestas leucocitarias que sirven para eliminar los restos celulares y el material de sutura de la línea de aproximación del tejido. La pérdida de fuerza de tensión y la tasa de absorción son fenómenos separados. Una sutura puede perder fuerza de tensión rápidamente y sin embargo, absorberse lentamente  o puede mantener una fuerza de tensión adecuada durante la cicatrización de la herida, seguida por una rápida absorción. En cualquier caso, el hilo se disuelve por completo eventualmente, dejando trazas indetectables en el tejido.
    Aunque ofrecen muchas ventajas, las suturas absorbibles tienen también ciertas limitaciones inherentes. Si un paciente tiene fiebre, infección, o deficiencia proteica, el proceso de absorción puede acelerarse y ocasionar una declinación demasiado rápida de la fuerza de tensión. La absorción puede acelerarse también si las suturas se colocan en un área de la cavidad del organismo húmeda o llena de líquido. Además, si las suturas se mojan o se humedecen durante su manejo antes de implantarse en el tejido, el proceso de absorción puede empezar prematuramente. Todas estas situaciones predisponen a complicaciones posoperatorias, ya que la sutura no mantendrá una fuerza adecuada para soportar la tensión hasta que los tejidos hayan cicatrizado suficientemente.

    Suturas no absorbibles
    Las suturas no absorbibles son aquellas que no son digeridas por las enzimas del organismo o hidrolizadas en el tejido. Pueden utilizarse en una diversidad de aplicaciones:
    . Cierre exterior de la piel, para ser retiradas después que ha ocurrido suficiente cicatrización.
    . En el interior del organismo, en donde quedan permanentemente encapsuladas en el tejido.
    . Cuando hay antecedentes de reacción a las suturas absorbibles, tendencia queloide, o posible hipertrofia del tejido.
    . Implantación de prótesis temporales (ejemplo: desfibriladores, marcapasos, mecanismos de suministro de fármacos).
    Las suturas no absorbibles están compuestas de filamento único o múltiple de metal, sintéticos, o fibras orgánicas que se reducen a un hilo torcido, o trenzado. Cada hilo es sustancialmente uniforme en su diámetro a lo largo de toda su longitud, de acuerdo con los requisitos de la Farmacopea de los Estados Unidos (U.S.P.) para cada calibre. Las suturas no absorbibles han sido clasificadas por la U.S.P. de acuerdo con su composición. Además estas suturas pueden ser recubiertas o no, sin color o teñidas naturalmente, o con colorantes aprobados por la FDA para aumentar su visibilidad.

    Suturas: Técnicas de Sutura


    Ligaduras
    Una sutura alrededor de un vaso para ocluir su luz se llama ligadura. Puede usarse para la hemostasia o para cerrar una estructura y evitar fugas. Hay dos tipos principales de ligaduras:
    . Ligadura libre o ligadura a mano libre - Se utiliza un solo hilo para ligar un vaso. Después de colocar una pinza de hemostasia en el extremo de la estructura, se anuda el hilo alrededor del vaso bajo la punta de la pinza. El cirujano aprieta el nudo utilizando sus dedos, o con ayuda de la pinza, teniendo cuidado de evitar que el instrumento dañe a la sutura.
    . Sutura o ligadura de transfixión o sutura ligadura - Hilo de sutura unido a una aguja que se utiliza para anclar el hilo antes de ocluir un vaso grande o profundo. El hilo debe tener la suficiente longitud para permitir al cirujano apretar el primer nudo.
    Suturas

    La Línea Primaria de Sutura
    La línea primaria de sutura es la línea de sutura que mantiene los bordes de la herida aproximados durante la cicatrización por primera intención. Puede consistir en una hebra continua o en una serie interrumpida de hilos de sutura. Otros tipos de sutura primaria, como las suturas incluidas, las suturas en jareta, y las suturas subcuticulares, se utilizan para indicaciones específicas. Independientemente de la técnica, una aguja quirúrgica está unida a la sutura para permitir los pasos repetidos a través del tejido. Suturas Continuas
    También conocidas como puntos continuos, las suturas continuas son una serie de puntos con una hebra de material de sutura. A hebra puede anudarse a sí misma en cada extremo, o en asa, se cortan ambos extremos de la hebra y se anudan juntos. Una línea continua de sutura puede colocarse rápidamente. Obtiene su fuerza de la tensión distribuida uniformemente a lo largo de toda la hebra de sutura. Sin embargo, se debe tener cuidado para aplicar tensión firme, más que tensión fuerte, para evitar estrangulación del tejido. Se debe evitar la sobretensión y el daño por el instrumento para evitar la ruptura de la sutura que puede soltar toda la línea de sutura. La sutura continua deja una masa de cuerpo extraño en la herida. En presencia de infección puede ser deseable utilizar material de sutura de monofilamento porque no tiene intersticios que puedan albergar microorganismos. Esto especialmente crítico ya que una línea continua de sutura puede transmitir la infección a lo largo de la hebra. Para proporcionar un sello temporal puede utilizarse un cierre continuo en masa en un plano en el peritoneo y/o los planos de fascia de la pared abdominal.
    Suturas

    Suturas Interrumpidas
    Las suturas interrumpidas utilizan varias hebras para cerrar la herida. Cada hebra se anuda y se corta después de la inserción. Esto proporciona un cierre más seguro, porque si se rompe una sutura, las suturas restantes mantienen aproximados los bordes de la herida. Pueden utilizarse suturas interrumpidas si una herida está infectada, porque los microorganismos tienen menos probabilidad de viajar a lo largo de una serie de puntos interrumpidos.
    Suturas

    Suturas Permanentes
    Las suturas permanentes se colocan por debajo de la capa epidérmica. Pueden ser suturas continuas o interrumpidas y no se retiran después de la cirugía.
    Suturas

    Suturas en Jareta
    Las suturas en jareta son suturas continuas colocadas alrededor de una luz y se estiran y aprietan para invertir la abertura. Pueden colocarse alrededor del muñón del apéndice, o en el intestino para asegurar un dispositivo intestinal de engrapado, o en un órgano antes de la inserción de un tubo (como en la aorta, para mantener la cánula en su lugar durante un procedimiento de cirugía abierta).
    Suturas

    Suturas Subcuticulares
    Las suturas subcuticulares son suturas continuas colocadas en el tejido subcutáneo por abajo de la capa epitelial, en una línea paralela a la herida. La técnica implica pasar puntos cortos, laterales, en toda la longitud de la herida. Después que se ha apretado la sutura, el extremo distal se ancla en la misma forma que el extremo proximal, y los dos extremos del hilo se anudan juntos en el centro.
    Suturas

    Técnicas Para Hacer Nudos
    De los más de 1,400 nudos descritos en la Enciclopedia de Nudos, sólo se utilizan unos cuantos para asegurar las suturas o ligar los vasos. La forma de hacer el nudo depende del material utilizado, la profundidad y localización de la incisión, y la cantidad de tensión sobre la herida después de la operación. Las suturas de multifilamento son generalmente más fáciles de manejar y anudar que las suturas de monofilamento. Sin embargo, todas las suturas sintéticas requieren técnicas específicas para los nudos.
    Algunos procedimientos implican hacer los nudos con los dedos, utilizando una o dos manos; otros implican la ayuda de instrumentos. Tal vez el método más complejo se realiza durante procedimientos endoscópicos, cuando el cirujano debe manipular instrumentos desde muy lejos de la cavidad corporal.

    El cirujano debe trabajar lenta y meticulosamente. La velocidad para hacer el nudo ocasiona frecuentemente una colocación imperfecta de los hilos. Cuando se hace un nudo, el cirujano debe considerar el grado de tensión que ejerce sobre la incisión, y permitir el edema posoperatorio. Los principios generales para hacer nudos que se aplican a todos los materiales de sutura son:
    1. El nudo terminado debe ser firme para eliminar virtualmente el deslizamiento. El nudo más simple para el material utilizado es el mejor.
    2. Hacer el nudo lo más pequeño posible y cortar los extremos lo más cortos posible. Esto ayuda a evitar reacción tisular excesiva a las suturas absorbibles y minimiza la reacción de cuerpo extraño a las suturas no absorbibles.
    3. Evitar la fricción. "Aserrar" entre los hilos puede debilitar la integridad de la sutura.
    4. Evitar daño al material de sutura durante el manejo, especialmente cuando se utilizan instrumentos quirúrgicos para hacer el nudo.
    5. Evitar tensión excesiva que puede romper las suturas y cortar el tejido. La práctica llevará al éxito en uso de los materiales más finos.
    6. No apretar demasiado las suturas utilizadas para aproximar los tejidos, ya que esto puede contribuir a la estrangulación del tejido. Aproxime  no estrangule.
    7. Mantener tracción en un extremo del hilo después de hacer la primera lazada para evitar que se afloje.
    8. Hacer la lazada final lo más horizontal que sea posible.
    9. No dudar en cambiar de posición en relación con el paciente para colocar un nudo plano y seguro.
    10. Las lazadas extra no añaden fuerza a un nudo hecho adecuadamente, sólo añaden volumen.

    Técnicas Más Frecuentes Para Hacer Nudos
    Una parte importante de una buena técnica de sutura es el método para hacer el nudo. Un movimiento de sierra (un hilo está aserrando sobre el otro hasta que se forme el nudo) puede debilitar el material de sutura hasta el punto de romperse en la siguiente lazada, o lo que es peor, durante el periodo posoperatorio cuando la sutura se debilita más por el aumento de tensión, el movimiento o la disminución de la fuerza de tensión. Si los dos extremos de la sutura se estiran en direcciones opuestas con una tensión uniforme, el nudo será más seguro.
    A continuación se muestran las técnicas más frecuentemente utilizadas para hacer nudos, con ilustraciones acompañantes de los nudos terminados.
    Nudo Cuadrado - Este es el más fácil y más confiable con la mayoría de materiales de sutura.

    Suturas


    Suturas

    Nudo Profundo - Hacer un nudo en una cavidad profunda puede ser difícil. El nudo cuadrado debe ajustarse firmemente. Sin embargo, se debe evitar la tensión hacia arriba porque puede desgarrar el tejido.
    Suturas

    Nudo con Instrumentos - Este nudo es útil cuando uno o ambos extremos del material de sutura son cortos. Se debe tener cuidado de no comprimir el material de sutura, especialmente las suturas de monofilamento que tienen propensión a dañarse con los instrumentos.
    Suturas

    Ligadura Alrededor de una Pinza de Hemostasia - Este procedimiento puede ser necesario para ligar un vaso pinzado o un tejido. Se pueden emplear dos técnicas para este procedimiento, dependiendo del grado de contacto requerido con la ligadura.

    Corte de las Suturas
    Una vez que se asegura el nudo, se deben cortar los extremos. Antes de cortar, es necesario estar seguros que las dos puntas de las tijeras son visibles, para evitar cortar tejido inadvertidamente. El corte de las suturas implica correr la punta de las tijeras ligeramente por abajo del hilo de sutura hacia el nudo. Los extremos del catgut quirúrgico se dejan relativamente largos, aproximadamente a 1/4" (6 mm.) del nudo. Otros materiales se cortan más cerca del nudo, aproximadamente a 1/8" (3 mm.) para disminuir la reacción del tejido y minimizar la cantidad de material extraño que se deja en la herida. Asegúrese de eliminar los extremos cortados de la sutura del campo operatorio.

    Retirada de la Sutura
    Cuando la herida ha cicatrizado y ya no necesita el soporte del material de sutura no absorbible, se deben retirar las suturas. El tiempo de permanencia de las suturas depende de la tasa de cicatrización y de la naturaleza de la sutura. Las suturas deben retirarse "... antes que el epitelio haya migrado a las partes más profundas de la dermis. Para evitar que la cicatriz se haga más ancha, pueden adelgazarse los bordes de la herida..."17 Las reglas generales con las siguientes:

    TÉCNICA
    Las suturas deben retirarse utilizando una técnica aséptica y estéril. El cirujano usa un equipo estéril para retirar suturas siguiendo estos pasos:
    . Paso I - Limpiar el área con un antiséptico. Puede usarse agua oxigenada para retirar las costras alrededor de las suturas.
    . Paso II - Se toma un extremo de la sutura con pinzas, y se corta lo más cerca posible de donde la sutura penetra en la piel.
    . Paso III - Se tira suavemente del hilo de sutura con las pinzas hacia el lado opuesto del nudo. Para evitar riesgo de infección, las sutura debe retirarse sin pasar ninguna porción que haya estado fuera de la piel, a través de ella.

    NOTA: El material de sutura de catgut rápidamente absorbible tiende a perder toda su fuerza de tensión en cinco a siete días. En caso de cierre simple o puntos en laceraciones o incisiones pequeñas, pueden retirarse fácilmente sin cortar.
    Suturas

    Sugerencias para el manejo de las suturas
    Estos lineamientos ayudan al equipo quirúrgico a conservar actualizado el inventario y las suturas en el mejor estado posible.
    Leer las etiquetas.
    Leer con atención la fecha de caducidad y rotar las existencias.
    Abrir sólo las suturas necesarias para el procedimiento.
    Enderezar las suturas con una suave tracción. Nunca apretarlas o frotarlas.
    No jalar la aguja.
    No oprimir o apretar los hilos de sutura con instrumentos quirúrgicos.
    No guardar el catgut quirúrgico cerca del calor.
    Humedecer - pero nunca remojar - el catgut quirúrgico.
    No mojar las suturas rápidamente absorbibles.
    Mantener seca la seda.
    Mojar el lino y algodón para aumentar su fuerza.
    No doblar el alambre de acero inoxidable.
    Tomar el nylon entre los dedos con guantes para quitar la "memoria" del empaque.
    Montar adecuadamente el porta aguja.
    Suturas

    Principios de la seleccion de suturas
    Entre las múltiples decisiones que enfrenta el cirujano en la sala de operaciones, una de las más críticas es la selección de las suturas para el procedimiento que va a realizar. La preferencia personal desde luego, juega un papel importante. Pero la selección final depende de factores del paciente que influyen en el proceso de cicatrización, de características del tejido involucrado, y de las posibles complicaciones posoperatorias.
    La amplia variedad disponible de materiales de sutura puede hacer difícil escoger la sutura más adecuada para un determinado procedimiento. Los siguientes principios se ofrecen como guía para seleccionar los materiales de sutura:
    Cuando la herida alcanza su máxima fuerza, ya no se necesitan las suturas. Por lo tanto:
    Cierre los tejidos que cicatrizan lentamente (piel, fascia, tendones) con suturas no absorbibles o con una sutura absorbible de mayor duración.
    Cierre los tejidos que cicatrizan rápidamente (estómago, colón, vejiga) con suturas absorbibles.
    Los cuerpos extraños en tejidos potencialmente contaminados pueden convertir la contaminación en infección. Por lo tanto:
    Evite las suturas de multifilamento que pueden convertir una herida contaminada en infectada.
    Use suturas de monofilamento o suturas absorbibles que resisten a la infección.
    Cuando es importante el factor cosmético, los mejores resultados se obtienen mediante la aposición prolongada de los tejidos y evitando los irritantes. Por lo tanto:
    Use los materiales de sutura inertes de monofilamento más pequeños (nylon, polipropileno).
    Evite usar suturas solamente en piel. Siempre que sea posible cierre con suturas subcuticulares.
    Use cintas estériles para cierre de la piel para asegurar la aproximación estrecha de los bordes cuando lo permitan las circunstancias.
    Los cuerpos extraños en presencia de líquidos con alas concentraciones de cristaloides pueden causar precipitación y formación de cálculos. Por lo tanto:
    Use suturas absorbibles en el tracto urinario y biliar.
    Con respecto al calibre de la sutura:
    Use el calibre de sutura más fino compatible con la fuerza natural del tejido que se sutura.
    Use suturas de retención para reforzar adecuadamente las suturas primarias si el paciente tiene riesgo de tensión brusca en la línea de sutura. Retire las suturas de retención en cuanto se reduzca el riesgo.

    Cirugia en la cavidad abdominal
    Al entrar, el cirujano necesita liar los vasos del tejido subcutáneo casi inmediatamente después de hacer la incisión, a menos que use una unidad electroquirúrgica para este propósito. Se prefieren generalmente suturas absorbibles.
    Cuando se preparan las ligaduras, la instrumentista a menuda prepara un hilo en una aguja para usarlo como sutura ligadura si el cirujano desea la transficción de un vaso grande. Una vez en la cavidad abdominal, el tipo de sutura seleccionado depende de la naturaleza de la operación y de la técnica del cirujano.

    Tracto Gastrointestinal
    Las fugas por la anastomosis o el sitio de sutura son el problema principal que se enfrenta al cerrar las heridas del tracto gastrointestinal. Este problema puede llevar a peritonitis localizada o generalizada. Las suturas no deben anudarse demasiado apretadas en la anastomosis. Las heridas del estómago e intestino son ricas en aporte sanguíneo y pueden edematizarse y endurecerse. Las suturas apretadas pueden cortar el tejido y causar fugas. Se puede lograr una anastomosis a prueba de fugas con un cierre en planos sencillo o doble.
    Para un cierre sencillo, se deben colocar suturas interrumpidas aproximadamente con 1/4" (6 mm.) de separación. Se coloca la sutura a través de la submucosa, en la musculares y a través de la serosa. Debido a que la submucosa proporciona fuerza en el tracto gastrointestinal, el cierre eficaz implica suturar las capas de la submucosa en aposición sin penetrar la mucosa. Una línea continua de sutura proporciona un sello más seguro que las suturas interrumpidas. Sin embargo, si una sutura continua se rompe, toda la línea puede separarse.
    Suturas

    Muchos cirujanos prefieren utilizar un cierre en dos planos, por seguridad colocan un segundo plano de suturas interrumpidas a través de la serosa.
    Suturas

    Se han utilizado con éxito en esta área las técnicas de cierre invertido, evertido, o extremo con extremo, pero todas tienen inconvenientes. El cirujano debe tener un cuidado meticuloso para colocar las suturas en la submucosa. Inclusive con la mejor técnica puede ocurrir alguna fuga. Afortunadamente, el epiplón generalmente limita el área, y las defensas naturales del organismo controlan el problema.
    Suturas

    Estómago - Para ser un órgano que contiene ácido clorhídrico libre y enzimas proteolíticas potentes, el estómago cicatriza sorprendentemente rápido. Las heridas del estómago alcanzan una máxima fuerza 14 a 21 días después de la operación, y tienen una tasa máxima de síntesis de colágena a los cinco días.
    Las suturas absorbibles generalmente son aceptadas en el estómago, aunque pueden producir una reacción moderada tanto en la herido como en el tejido normal. Las suturas VICRYL* son las más frecuentemente utilizadas. Las suturas PROLENE* pueden utilizarse también para cerrar el estómago.

    Intestino delgado - El cierre del intestino delgado presenta las mismas consideraciones que el estómago. El contenido del intestino proximal, principalmente bilis o jugos pancreáticos, puede ocasionar una peritonitis química severa (más que bacteriana). Si se utiliza una técnica de cierre invertido, se debe tener cuidado de minimizar la cantidad de tejido que protruye hacia la luz intestinal para evitar obstrucción parcial o completa. Generalmente se prefieren las suturas absorbibles porque no limitan permanentemente el diámetro de la luz. Puede usarse una sutura no absorbible en la capa serosa para mayor seguridad. El intestino delgado cicatriza muy rápidamente y alcance su fuerza máxima aproximadamente en 14 días.

    Colon - El elevado contenido microbiano del colon hizo que en un tiempo la mayor preocupación fura la contaminación. Pero las suturas absorbibles, una vez que se han absorbido, no dejan canales para la migración bacteriana. Todavía preocupa mucho la salida del contenido del intestino grueso ya que es de consecuencias potencialmente más severas que la fuga en otras áreas del tracto gastrointestinal. El colon es un órgano fuerte aproximadamente el doble en la región sigmoidea que en el ciego. Sin embargo, las heridas del colon recuperan fuerza con la misma velocidad, independientemente de su localización. Esto permite utilizar el mismo tamaño de sutura en cualquier extremo del colon. El colon cicatriza a una velocidad semejante a la del estómago o el intestino delgado. Mantienen una elevada tasa de síntesis de colágena durante un periodo prolongado (más de 120 días). Todo el tracto gastrointestinal muestra pérdida de colágena y aumento de actividad colágena inmediatamente después de la anastomosis del colon. Pueden utilizarse para el cierre del colon tanto suturas absorbibles como no absorbibles. Ayuda a prevenir complicaciones colocar las suturas en la submucosa y evitar la penetración de la mucosa.

    Recto - El recto cicatriza muy lentamente. Debido a que la porción inferior se encuentra por abajo del peritoneo pélvico, no tiene serosa. Se debe incluir una porción de músculo en la anastomosis, y las suturas se deben anudar cuidadosamente para evitar cortar los tejidos. Las suturas de monofilamento reducen el riesgo de proliferación bacteriana en el recto.

    Tracto Biliar
    Vesícula biliar - La vesícula biliar, el cístico y el colédoco cicatrizan rápidamente. Su contenido presenta consideraciones especiales para la selección de la sutura. La presencia de un cuerpo extraño, como la sutura, en un órgano que es propenso a formar cristales puede precipitar la formación de "cálculos". Probablemente no deben utilizarse las suturas de monofilamento porque no siempre es posible evitar la exposición a la sutura en los conductos. El cirujano debe escoger una sutura absorbible del menor calibre posible que deje la menor superficie expuesta.

    Órganos Parenquimatosos
    Bazo, hígado y riñón - Ocasionalmente puede ser llamado el cirujano para reparar una laceración de alguno de estos órganos vitales. Si se ha lesionado grandes vasos, particularmente arterias dentro de estos órganos deben localizarse y ligarse antes de intentar cerrar el defecto. De otro modo, pueden ocurrir hematomas o hemorragia secundaria. En vista de que estos órganos se componen principalmente de células con poco tejido conjuntivo de soporte, se debe intentar coaptar la cápsula fibrosa exterior del tejido desgarrado. En ausencia de hemorragia, se hace poca tensión en la línea de sutura y sólo se requieren suturas de tamaño pequeño. Si el tejido no puede ser aproximado, generalmente es suficiente colocar una porción de epiplón sobre el defecto para lograr el cierre. No se necesitan colocar las suturas muy juntas o profundas. Las laceraciones en esta área tienden a cicatrizar rápidamente. Generalmente se forma el nuevo tejido fibroso sobre la herida en 7 a 10 días. En una resección hepática la sutura de los bordes en forma horizontal con suturas de espesor total generalmente mantiene con seguridad el tejido.
    Suturas

    Cierre del abdomen
    Cuando se cierra el abdomen, puede ser más importante la técnica que el tipo de material de sutura empleado.

    Peritoneo - El peritoneo, la cubierta delgada membranosa de la cavidad abdominal se encuentra por abajo de la fascia posterior. Cicatriza rápidamente. Algunos piensan que el peritoneo no requiere de sutura, mientras que otros no están de acuerdo. Si se cierra firmemente la fascia posterior, la sutura del peritoneo puede o no ayudar a evitar una hernia incisional. Los cirujanos que cierran el peritoneo, generalmente prefieren una línea continua de sutura con material absorbible. También pueden usarse puntos separados.

    Fascia - Esta capa de tejido conjuntivo firme y fuerte que cubre los músculos es la principal estructura de soporte del organismo. Al cerrar la incisión abdominal, las suturas de la fascia mantienen la herida cerrada y ayudan a resistir los cambios de presión intraabdominal. Ocasionalmente se puede utilizar material sintético de injerto cuando la fascia está ausente o es débil. Se puede utilizar una malla de polipropileno para reemplazar la pared abdominal y reparar las hernias, siempre que exista una gran tensión en la línea de sutura durante la cicatrización. Pueden usarse suturas no absorbibles para suturar el injerto al tejido. La fascia recupera aproximadamente 40% de su fuerza original en dos meses. Puede requerir hasta un año o más para recuperar su máxima fuerza. La fuerza original completa nunca se recupera. La localización anatómica y el tipo de incisión abdominal influyen en las capas de fascia que deben suturarse. La capa posterior de la fascia siempre se cierra. La capa anterior puede cortarse y requerir sutura. Las técnicas de cierre con suturas de espesor total se están volviendo más populares. La mayoría de materiales de sutura tienen cierto grado de elasticidad inherente. Si no se anuda fuertemente, la sutura "cede" para acomodar el edema posoperatorio. Las suturas de acero inoxidable, si se anudan demasiado apretadas, cortan como cuchillo al edematizarse el tejido o al aumentar la tensión en la línea de sutura. En vista de la lentitud de la cicatrización y que la sutura de la fascia debe soportar el máximo de tensión de la herida, se puede utilizar una sutura no absorbible de calibre moderado. También puede proporcionar un soporte adecuado una sutura absorbible con mayor duración de fuerza de tensión. Muchos cirujanos usan una técnica interrumpida para cerrar la fascia. En ausencia de infección o contaminación obvia, el cirujano puede elegir suturas de monofilamento o multifilamento. En presencia de infección puede utilizarse un material absorbible de monofilamento.

    Músculo - El músculo no tolera bien la sutura. Sin embargo, hay varias opciones en esta área. Los músculos abdominales pueden ser cortados, apartados (separados), o retraídos, dependiendo de la localización y del tipo de incisión escogida. Siempre que se puede, el cirujano prefiere evitar interferir con el aporte sanguíneo y la inervación haciendo una incisión que separe el músculo, o retrayendo todo el músculo hacia su inervación. Durante el cierre, los músculos que se manejan en esta forma no necesitan ser suturados. Se sutura la fascia más que el músculo.
    Suturas

    La técnica de Smead-Jones lejos-y-cerca para el cierre abdominal es fuerte y rápida, proporciona buen soporte durante la cicatrización temprana con baja incidencia de separación de la herida, y tiene poca frecuencia de problemas incisionales tardíos. Es un cierre en un plano a través de ambas capas de la fascia de la pared abdominal, músculos abdominales, peritoneo, y la capa anterior de la fascia. Las suturas interrumpidas tienen forma de 8 cuando son colocadas. Generalmente se utilizan suturas absorbibles.
    Suturas

    También pueden emplearse suturas de acero inoxidable. Las suturas de monofilamento PROLENE* proporcionan también todas las ventajas de las suturas de acero: fuerza, reacción tisular mínima, y resistencia a la contaminación bacteriana. Son m'as toleradas por los pacientes que las suturas de acero en los meses tardíos de la operación y son más fáciles de manejar y anudar por el cirujano. Sin embargo, tanto las suturas de acero inoxidable como el PROLENE* pueden detectarse bajo la piel en pacientes delgados. Para evitar este problema, los nudos deben enterrarse en la fascia y no en el espacio subcutáneo.

    Grasa subcutánea - Ni la grasa ni el músculo toleran bien la sutura. Algunos cirujanos cuestionan la conveniencia de colocar suturas en el tejido graso porque tiene poca fuerza de tensión debido a su composición, que es principalmente agua. Sin embargo, otros piensan que es necesario colocar por lo menos unas cuantas suturas en una capa gruesa de tejido subcutáneo para evitar espacios muertos, especialmente en pacientes obesos. Los espacios muertos tienen mayor probabilidad de ocurrir en este tipo de tejido, por lo que los bordes de la herida deben aproximarse cuidadosamente. Pueden acumularse líquidos tisulares en estos espacios, lo que retrasa la cicatrización y predispone a la infección. Generalmente se seleccionan suturas absorbibles para el plano subcutáneo.

    Tejido subcuticular - Para minimizar la cicatriz, la sutura del plano subcuticular de tejido conjuntivo mantiene los bordes de la herida en estrecha aproximación. En un cierre de un solo plano subcuticular se puede observar una cicatriz de menor tamaño después de un periodo de 6 a 9 meses que cuando se realiza un cierre simple de la piel. El cirujano coloca puntos continuos cortos laterales debajo del plano epitelial de la piel. Se pueden utilizar suturas absorbibles o no absorbibles. Si se escoge material no absorbible, el hilo de sutura protruye en cada extremo de la incisión, y el cirujano puede anudarlos juntos para formar un asa o anudar los extremos fuera de la incisión. Para que quede sólo una línea de cicatriz como un cabello (en la cara, por ejemplo), puede mantenerse la piel en aproximación muy estrecha con cintas de cierre de la piel además de la sutura subcuticular. Dependiendo de su localización las cintas pueden dejarse en la herida un periodo prolongado. Cuando no hay una gran tensión en la herida, como en la cirugía facial o en el cuello, se pueden utilizar calibres muy finos en las suturas subcuticulares. Las heridas abdominales que deben soportar mayor tensión requieren suturas de mayor calibre. Algunos cirujanos prefieren cerrar tanto el plano subcuticular como la piel para tener una mínima cicatriz. Las suturas de catgut quirúrgico crómico y de materiales poliméricos son aceptables en la dermis. Son capaces de mantener suficiente fuerza de tensión en la fase de síntesis de colágena, que dura aproximadamente seis semanas. No deben colocarse las suturas demasiado cerca de la superficie epidérmica para reducir la extrusión. Si la piel es fina y no pigmentada, una sutura clara o blanca de monofilamento. Después de cerrar este plano, pueden aproximarse los bordes de la piel.

    Piel - La piel se compone del epitelio y la dermis subyacente. Es tan fuerte que se requiere una aguja afilada en cada punto para minimizar el trauma tisular. (Ver la sección sobre la Selección de las Agujas). Las heridas de la piel recuperan lentamente la fuerza de tensión. Sin embargo, los cirujanos generalmente retiran las suturas entre 3 y 10 días después de la operación, cuando la herida ha recuperado aproximadamente 5% a 10% de su fuerza. Esto es posible debido a que la fascia absorbe la mayor tensión sobre la herida, y el cirujano confía en ella para mantener la herida cerrada. Las suturas de la piel o subcuticulares necesitan soportar solamente la tensión natural de la piel y mantener los bordes en aposición. La técnica de sutura para cerrar la piel puede ser continua o interrumpida, con material de sutura no absorbible. Los bordes de la piel deben evertirse. De preferencia, cada hilo de sutura se pasa a través de la piel una vez, lo que reduce la probabilidad de contaminación a lo largo de la línea de sutura. Generalmente se prefiere la técnica interrumpida. Las suturas de la piel están expuestas al ambiente externo, con lo que se convierten en una seria amenaza de contaminación y abscesos. Los intersticios de las suturas de multifilamentos pueden proporcionar un albergue para los microorganismos. Por lo tanto, para cerrar la piel generalmente se prefieren suturas no absorbibles de monofilamento. Las suturas de monofilamento también inducen menos reacción tisular que las suturas de multifilamento. Por razones cosméticas pueden preferirse suturas de nylon o monofilamento de polipropileno. Muchas heridas de la piel cierran bien con seda y multifilamento de poliéster. La reacción tisular a las suturas no absorbibles disminuye y permanece relativamente acelular al madurar el tejido fibroso y formar una densa cápsula alrededor de la sutura. (Se sabe que el catgut quirúrgico produce una reacción tisular intensa. Sin embargo, el catgut quirúrgico que se absorbe rápidamente tiende a ser menos reactivo debido a su perfil de absorción acelerada). La clave del éxito es retirar tempranamente la sutura antes que ocurra la epitelización de la sutura y antes que la contaminación se convierta en infección.

    Una palabra acerca de la cicatriz (epitelización) - Cuando una herida se mantiene en la piel - sea accidentalmente o durante un procedimiento quirúrgico - las células epiteliales de la capa basal de los márgenes de la herida se aplanan y se desplazan hacia el área de la herida. Migran hacia abajo del borde hasta que encuentran tejido vivo no dañado en la base de la herida. Luego se mueven a lo largo del lecho de la herida para establecer contacto con las células semejantes que están migrando del lado opuesto. Se desplazan hacia abajo de la sutura después que ha sido embebida en la piel. Cuando se retira la sutura, queda el camino de células epiteliales. Eventualmente puede desaparecer, pero puede quedar un poco y formar queratina. Generalmente se ve una cicatriz punteada en la piel y puede dar lugar a una apariencia de "vía de ferrocarril" o "cuadriculada" de la herida. Esto es relativamente raro si las suturas de la piel no se colocan con excesiva tensión y son retiradas hacia el séptimo día después de la operación.
    Suturas

    Las fuerzas que crean la distancia entre los bordes de la herida permanecen tiempo después de haber retirado las suturas. Existe síntesis significativa de colágena entre 5 y 42 días de la cirugía. Después de este tiempo, cualquier ganancia adicional en fuerza de tensión se debe a remodelación o entrecruzamiento de las fibras colágenas más que a síntesis. Los incrementos de fuerza de tensión continúan hasta los dos años, pero el tejido nunca recupera su fuerza original.

    Cierre con suturas de retención - Hemos discutido ya las técnicas para colocar las suturas de retención, y utilizarlas en una sutura secundaria. (Ver la sección Técnicas de Sutura.) Generalmente se utilizan calibres grandes (0 a 5) de materiales no absorbibles, no por la fuerza, sino porque los calibres mayores tienen menos probabilidad de cortar el tejido cuando se presenta un aumento repentino de presión intraabdominal como al toser, vomitar, pujar, o con la distensión. Para evitar que el material de sutura corte la piel a tensión se puede pasar un extremo de la sutura de retención a través de un tubo plástico o caucho de pequeña longitud como soporte o protección antes de anudarse. También puede utilizarse un puente plástico ajustable para proteger la piel y la línea de sutura primaria y permitir un cómodo manejo posoperatorio de la herida para el paciente.
    Suturas

    Las suturas de retención colocadas adecuadamente proporcionan un fuerte refuerzo de las heridas abdominales, pero también provocan mayor dolor al paciente que el cierre de planos. La mejor técnica es utilizar un material de sutura con agujas ensambladas en cada extremo (doble armado). Se deben colocar desde dentro hacia fuera de la piel para evitar pasar células epiteliales potencialmente contaminadas a través de la pared abdominal.

    Suturas para drenajes - Si se coloca un tubo de drenaje en un órgano profundo o se inserta un drenaje vesical, puede asegurarse en la pared del órgano con suturas absorbibles. El cirujano puede preferir minimizar la distancia entre el órgano y la pared abdominal usando suturas para unir el órgano que se drena al peritoneo y fascia. Se pueden colocar suturas alrededor de la circunferencia del drenaje, bien sea dos suturas a las 12 y 6 del reloj, o cuatro suturas a las 12, 3, 6, y 9 del reloj y asegurarlas a la piel con asas temporales. Cuando el drenaje ya no es necesario, las suturas de la piel pueden retirarse fácilmente para extraerlo. Se puede dejar la abertura para permitir el drenaje adicional hasta que cierre naturalmente. Un tubo de drenaje insertado en la cavidad peritoneal a través de una punción en la pared abdominal generalmente se ancla en la piel con una o dos suturas no absorbibles. Esto evita que el drenaje se deslice hacia dentro o fuera de la herida.

    La importancia de reparar el mesenterio - Al cerrar, el cirujano debe saber lo importante que es reparar cualquier defecto creado en el mesenterio durante el procedimiento quirúrgico para evitar una posible hernia. El mesenterio es un pliegue membranoso que une los diferentes órganos a la pared abdominal.

    Requerimientos de suturas en otros tejidos corporales
    Neurocirugía - Los cirujanos han usado tradicionalmente una técnica interrumpida para cerrar la galea y la duramadre. El tejido de la galea, semejante a la fascia de la cavidad abdominal, es muy vascular y hemostático. Por lo tanto, un hematoma constituye un problema potencial, y el cirujano debe asegurar un buen cierre. La duramadre es la más externa de las tres meninges que protegen al cerebro y médula espinal. Se desgarra con facilidad y no soporta demasiada tensión. El cirujano puede extraer un poco de líquido cefalorraquídeo para disminuir el volumen y con ello, la tensión sobre la duramadre antes de cerrar. Si está demasiado dañada para cerrarse, se debe colocar un parche y suturarlo.
    Suturas

    La seda quirúrgica sigue siendo el material de elección en esta área por su flexibilidad y facilidad para anudar. Desafortunadamente, provoca una reacción tisular significativa de cuerpo extraño.

    Microcirugía - La introducción de suturas y agujas finas ha incrementado el uso de microscopio. Literalmente todas las especialidades quirúrgicas llevan a cabo algunos procedimientos con el microscopio operatorio, especialmente anastomosis vasculares y nerviosas.

    Cirugía oftálmica - El ojo presenta retos especiales de cicatrización. Los músculos oculares, la conjuntiva y la esclerótica tienen buen aporte sanguíneo; pero la córnea es una estructura avascular. Mientras que la epitelización de la córnea ocurre rápidamente en ausencia de infección, las heridas de todo el espesor de la córnea cicatrizan lentamente. Por lo tanto, al cerrar heridas como las incisiones de cataratas, las suturas deben permanecer aproximadamente 21 días. La recesión del músculo, que implica suturar músculo a la esclerótica, sólo requiere suturas durante 7 días aproximadamente.
    Suturas

    La seda fue el material de sutura preferido para la cirugía oftálmica. Sin embargo, la seda puede irritar la córnea y requerir la extracción prematura de las suturas. Actualmente, se utilizan calibres finos de suturas absorbibles en muchos procedimientos oculares. Ocasionalmente las suturas se absorben muy lentamente en las recesiones del músculo y producen granulomas en la esclerótica. La absorción demasiado rápida ha sido un problema ocasional en la cirugía de cataratas.

    Procedimientos en el tracto alimentario superior - El cirujano debe considerar el tracto alimentario superior hasta el esfínter del cardias como un área potencialmente contaminada. El tracto es un canal músculo-membranoso revestido de mucosas. La cicatrización final de las heridas de la mucosa parece depender menos del material de sutura que de la técnica de cierre de la herida.
    Suturas

    La cavidad oral y la faringe generalmente cicatrizan rápidamente si no están infectadas. Las suturas finas son adecuadas en esta área ya que la herida se encuentra sometida a poca tensión. Pueden preferirse suturas absorbibles. Los pacientes, especialmente los niños, las encuentras más cómodas. Sin embargo, el cirujano puede preferir una sutura no absorbible de monofilamento en determinadas circunstancias. Esta opción causa una reacción tisular menos severa que los materiales de mutlifilamento en la mucosa bucal, pero también requiere que se retiren las suturas después de la cicatrización. El esófago es un órgano difícil de suturar. No tiene capa serosa. La mucosa cicatriza lentamente. La capa muscular gruesa no sostiene bien las suturas. Si se usan suturas de multifilamento, se debe evitar la penetración a través de la mucosa para prevenir infección. "Se ha informado una incidencia particularmente alta de fracasos de la anastomosis en las operaciones del esófago".

    Cirugía del tracto respiratorio - Se han hecho relativamente pocos estudios sobre la cicatrización en el tracto respiratorio. El cierre del muñón bronquial después de una lobectomía o neumonectomía presenta un reto especial. La infección, muñones largos, aproximación deficiente del bronquio seccionado y cierre incompleto (p. ej., fugas de aire) pueden llevar a una fístula broncopleural. Es crítico para la cicatrización evitar el trauma tisular y mantener el aporte sanguíneo al área de cierre. El muñón bronquial cicatriza lentamente y algunas veces no lo hace. A menos que se cierre firmemente con suturas fuertes, muy juntas, el aire puede escapar a la cavidad torácica.
    El cierre generalmente se logra con dispositivos mecánicos, especialmente grapas. Cuando se usan suturas, las suturas no absorbibles de polipropileno de monofilamento tienen menos probabilidad de causar reacción tisular o albergar infección. Las suturas de seda también se usan con frecuencia. En general, los cirujanos evitan las suturas absorbibles porque pueden permitir fugas secundarias al perder fuerza. También se debe evitar la sutura de nylon de monofilamento por la posibilidad de que se aflojen los nudos.

    Cirugía cardiovascular - Aunque sólo hay pocos estudios definitivos, los vasos sanguíneos parecen cicatrizar rápidamente. La mayoría de cirujanos cardiovasculares prefiere usar suturas no absorbibles sintéticas en los procedimientos cardiacos y vasculares periféricos. Es fundamental que las anastomosis sean resistentes y a prueba de fugas. En el esternón se utilizan suturas de alambre a menos que sea frágil, en cuyo caso se pueden emplear suturas absorbibles.

    Vasos - La reacción tisular excesiva al material de sutura puede causar disminución del calibre de la luz o formación de trombos en un vaso. Por lo tanto, los materiales de elección para las anastomosis en los vasos son los sintéticos más inertes incluyendo nylon, poliéster y polipropileno. Las suturas de poliéster de multifilamento permiten que haya coagulación dentro de los intersticios, lo que ayuda a evitar fugas en la línea de sutura.
    Suturas

    Cuando se realizan anastomosis de vasos mayores en niños se debe tener especial cuidado de anticipar el crecimiento futuro del paciente. En este caso el cirujano puede usar seda, porque pierde mucha de su fuerza de tensión aproximadamente después de una año, y generalmente se absorbe por completo después de dos años o más. Se han utilizado suturas de polipropileno continuas en niños sin efectos adversos. La sutura continua, cuando se lleva a cabo, es como un resorte que se estira al crecer el niño y se adapta a las dimensiones cambiantes del vaso. Sin embargo, los informes de estenosis después del crecimiento del vaso han estimulado el interés en el uso de una línea de sutura que sea mitad continua y mitad interrumpida. Los estudios clínicos sugieren que una sutura de absorción prolongada como la sutura PDS* II, puede ser ideal proporcionar un soporte adecuado a largo plazo y permitir el crecimiento futuro. Después del trauma vascular, los aneurismas micóticos y la infección son complicaciones extremadamente graves. El aneurisma micótico puede incluir todos los aneurismas verdaderos y falsos infectados, de causas diversas. Estas incluyen embolización, trauma y sepsis localizada. Una sutura puede actuar como un nido para la infección o un hematoma que subsecuentemente se infecta. En presencia de infección las propiedades químicas del material de sutura pueden causar daño tisular extenso y reducir la capacidad natural del tejido para combatir la infección. La sepsis localizada puede extenderse también a estructuras vasculares adyacentes, causando necrosis en la pared arterial. Por lo tanto, el cirujano puede preferir material de sutura de monofilamento que causa sólo una leve reacción tisular y resiste el crecimiento bacteriano.

    Prótesis vasculares - La colocación de prótesis vasculares y válvulas cardiacas artificiales presenta un reto de sutura totalmente diferente a las anastomosis vasculares. Las suturas deben retener sus propiedades físicas originales y su fuerza durante toda la vida. Un prótesis nunca llega a incorporarse por completo al tejido y ocurre un movimiento constante en la línea de sutura. Las suturas de poliéster recubierto son de elección para la fijación de prótesis vasculares y válvulas cardiacas porque retienen indefinidamente su fuerza e integridad. Se puede utilizar una técnica continua o interrumpida en las anastomosis vasculares de injertos. El cirujano puede optar por suturas interrumpidas cuando el injerto puede mantenerse verticalmente, como en los procedimientos aórticos término-laterales. Sin embargo, en áreas técnicamente difíciles como la ingle o la fosa poplítea, las suturas continuas pueden permitir una colocación más fácil y reducir el riesgo de estenosis anastomótica o hemorragia. Para ayudar a identificar el hilo, muchos cirujanos alternan hilos verdes y blancos de sutura alrededor de la válvula antes apretar los nudos.
    Suturas

    Algunos cirujanos usan rutinariamente parches de teflón para soporte de las suturas en la cirugía valvular. Se utilizan con mayor frecuencia en procedimientos de reemplazo vascular para evitar que el anillo se desgarre cuando se coloca la prótesis válvula y se anudan las suturas. Pueden ser utilizados también para cerrar la pared del corazón por heridas penetrantes, aneurismas rotos, cirugía de injertos vasculares, y para añadir soporte cuando el cirujano encuentra una deformidad extrema, distorsión, o destrucción tisular del anillo.

    Cirugía del tracto urinario - El cierre de los tejidos del tracto urinario debe ser a prueba de fugas para evitar escape de orina hacia los tejidos circundantes. Las mismas consideraciones que se refieren a la selección de suturas para el tracto biliar afectan la selección de suturas en esta área. Las suturas no absorbibles provocan formación de cálculos, y por lo tanto no se pueden utilizar. Como regla general, los cirujanos usan suturas absorbibles. El tracto urinario cicatriza rápidamente. El epitelio de células transicionales se desplaza con rapidez sobre las superficies denudadas. A diferencia de otros epitelios, las células que migran en el tracto urinario sufren mitosis y división celular. Puede encontrarse migración epitelial a lo largo de la sutura en el cuerpo de la vejiga. La pared vesical recupera 100% de su fuerza de tensión original en 14 días. La tasa de síntesis de colágena tiene un máximo a los cinco días y declina rápidamente después. Por lo tanto las suturas son necesarias solamente 7 a 10 días.

    El tracto genital femenino - La cirugía en esta área presenta ciertos retos. Primero, se considera generalmente como un área potencialmente contaminada. Segundo, el cirujano debe trabajar frecuentemente en un campo muy restringido. Con frecuencia se utiliza la técnica endoscópica.
    Suturas

    La mayoría de los cirujanos ginecológicos prefieren usar suturas absorbibles para reparar incisiones y defectos. Algunos prefieren usar suturas de catgut quirúrgico de calibre grande número 1.

    Cirugía de tendones - La cirugía de tendones presenta varios retos. La mayoría de las lesiones de tendones se deben a trauma, y la herida puede estar sucia. Los tendones cicatrizan lentamente. La naturaleza estriada del tejido dificulta la sutura. Los fibroplastos que reparan los tendones derivan del tejido peritendinoso y migran hacia la herida. La unión se lleva a cabo primero con tejido cicatricial, y luego es reemplazado con fibras tendinosas nuevas. Debe mantenerse en aposición estrecha de los extremos cortados del tendón (especialmente los tendones extensores) para lograr buenos resultados funcionales. Tanto el material de sutura como la técnica de cierre son críticos para tener éxito en la reparación de los tendones. El material de sutura que escoge el cirujano debe ser inerte y fuerte. Debido a que los extremos del tendón peden separarse por la tracción muscular, deben evitarse suturas con alto grado de elasticidad. El acero inoxidable quirúrgico se utiliza extensamente debido a su durabilidad y falta de elasticidad. Pueden emplearse materiales sintéticos no absorbibles incluyendo fibras de poliéster, polipropileno y nylon. En presencia de una posible infección, se prefieren materiales más inertes de monofilamento. La sutura debe colocarse en tal forma que cause la menor interferencia posible con la superficie del tendón, ya que este es el mecanismo de deslizamiento. Tampoco debe interferir con el aporte sanguíneo que llega a la herida. Es crítico el mantenimiento de una estrecha aposición de los extremos cortados de los tendones, especialmente de los tendones extensores para obtener buenos resultados funcionales. La dirección paralela de las fibras del tendón en sentido longitudinal dificulta la colocación permanente y segura de las suturas. Se han utilizado con éxito suturas en forma de 8 y otros tipos de suturas para evitar el deslizamiento y la formación de espacios entre los extremos seccionados del tendón. Muchos cirujanos usan la técnica de Bunnell. La sutura se coloca en tal forma que puede desprenderse cuando ya no se requiere. Llamada sutura para desprenderse, se pasa a través de la piel y se asegura sobre un botón de polipropileno. La sutura de Bunnell puede también dejarse en el sitio en que se colocó.

    Suturas para hueso - Para reparar las fracturas faciales el acero inoxidable de monofilamento ha probado ser ideal por su falta de elasticidad. Los huesos faciales no cicatrizan con formación de callo, sino más frecuentemente por unión fibrosa. El material de sutura debe permanecer en su sitio durante un largo periodo - tal vez meses -hasta que el tejido fibroso se deposite y remodele. Las suturas de acero inmovilizan la línea de fractura y mantienen los tejidos en aposición. Después de la esternotomía, los cirujanos prefieren cerrar con suturas interrumpidas de acero. El cierre del esternón puede ser difícil. Se debe mantener una tensión adecuada, y el cirujano debe prevenir el debilitamiento del alambre. La torsión asimétrica del alambre puede hacer que se doble, fatigue el metal y finalmente se rompa. El resultado será el movimiento entre los bordes aproximados del esternón, que causa dolor en l periodo posoperatorio y posible dehiscencia. Otra posible complicación es la falta de unión dolorosa. El cirujano puede usar un ancla en el hueso para mantener un extremo de la sutura en su sitio cuando sea necesario (p. ej., cirugía de reparación del hombro). Esto implica perforar el hueso e insertar el ancla, que se encuentra dentro del hueso para evitar que se salga.
    Suturas

    Suturas: La aguja quirúrgica

    El cirujano depende igualmente de la calidad y configuración de la aguja utilizada como del material de sutura para lograr un cierre exitoso. La relación entre agujas y suturas será analizada a continuación.

    Caracteristícas Deseables de la Aguja En tanto que el material de sutura queda en los tejidos del paciente durante días o semanas después del procedimiento quirúrgico, la aguja se pone en contacto con los tejidos sólo unos segundos. La comodidad y la seguridad de la aguja en el porta aguja, la facilidad del paso a través del tejido y el grado de trauma que causa, todos tienen impacto sobre los resultados globales del desempeño de la aguja quirúrgica. Esto es especialmente cierto cuando se desean resultados cosméticos precisos.
    En esta sección examinaremos a detalle las agujas quirúrgicas - desde el diseño de elementos básicos hasta el desempeño de la aguja durante el proceso de suturar. Las mejores agujas quirúrgicas son:
    . De acero inoxidable de alta calidad.
    . Tan delgadas como sea posible sin comprometer su resistencia.
    . Estables en el porta aguja.
    . Capaces de pasar el material de sutura a través del tejido con mínimo trauma.
    . Con filo suficiente para penetrar en el tejido con mínima resistencia.
    . Lo suficientemente rígidas para no doblarse y a la vez suficientemente flexibles para no romperse durante la cirugía.
    . Estériles y resistentes a la corrosión para evitar introducir microorganismos o materiales extraños en la herida.

    Estas cualidades deseables presentan un reto para los fabricantes de agujas quirúrgicas. Para mantener una perspectiva adecuada, debemos recordad también que las variaciones en la geometría de la aguja son tan importantes como las variaciones en el calibre de las suturas - y que las dimensiones de la aguja deben ser compatibles con el diámetro de las suturas, permitiéndoles trabajar en equipo.

    Principios Para La Seleccíon de la Aguja Quirúrgica
    LA CONSIDERACIÓN PRINCIPAL: MINIMIZAR EL TRAUMA
    "Se debe plantear una suposición básica al considerar la aguja quirúrgica ideal para una determinada aplicación, y es que el tejido que se sutura debe alterarse lo menos posible con la aguja puesto que el único propósito de la aguja es introducir la sutura en el tejido para su aposición."
    En tanto que no hay reglas estrictas ni rápidas que gobiernen la selección de la aguja, se deben tener en cuenta los siguientes principios. (Los tipos específicos de agujas mencionados aquí se describirán más en detalle en esta misma sección.)
    1. Tomar en cuenta el tejido en que el cirujano introduce la aguja. En general, las agujas ahusadas son las más frecuentemente utilizadas para suturar tejidos fáciles de penetrar. Las agujas cortantes se utilizan más a menudo para tejidos duros y difíciles de penetrar. Cuando se tiene duda entre una aguja ahusada o cortante, se debe escoger la ahusada para todo, excepto para suturar la piel.
    2. Observar cuidadosamente la técnica del cirujano. Seleccione la longitud, diámetro y curvatura de la aguja de acuerdo con el sitio de la sutura.
    3. Consultar frecuentemente con el cirujano. Si se trabaja con el mismo cirujano repetidamente se llega a familiarizar con su rutina personal. Sin embargo, inclusive el mismo cirujano puede necesitar cambiar el tipo o el calibre de la aguja para requerimientos específicos.
    4. Cuando se utilizan agujas que tienen ojo, tratar de que coincida el diámetro de la aguja con el tamaño de la sutura. Las agujas ensambladas a la sutura o atraumáticas, en las que la aguja está integrada al hilo de sutura, eliminan esta preocupación.
    5. La mejor regla general para la instrumentista es poner atención y permanecer alerta al progreso de la operación. La observación es la mejor guía para la selección de la aguja si el cirujano no tiene preferencias.
    Suturas

    La Anatomía de una Aguja
    Independientemente de su uso, todas las agujas quirúrgicas tienen tres componentes básicos:

    1. El extremo que se une al hilo (ensamblado o con ojo). 2. El cuerpo.
    3. La punta
    Las mediciones de estos componenentes específicos determinan, en parte cómo usarla con mayor eficacia.

    CÓMO SE MIDE UNA AGUJA
    El calibre de la aguja puede medirse en pulgadas o en unidades métricas. Las siguientes medidas determinan el calibre de la aguja.
    Longitud de cuerda - Distancia recta de la punta de una aguja curva hasta el extremo en que se une al hilo.
    Longitud de la aguja - Distancia medida a lo largo de la aguja desde la punta hasta el final.
    Radio - Distancia del centro del círculo al cuerpo de la aguja si la curvatura se continúa para hacer un círculo completo.
    Diámetro - Medida del calibre del alambre de la aguja. Las agujas muy pequeñas o finas son necesarias en microcirugía. Las agujas grandes y gruesas se utilizan para penetrar el esternón y colocar suturas de retención en la pared abdominal. Se encuentra disponible una amplia gama de calibres entre estos dos extremos.

    El Extremo Que Se Une a la Sutura
    El extremo de la aguja que se une a la sutura puede ser ensamblado (sin ojo), con ojo cerrado, o con ojo francés (hendido o de presión). Las agujas con ojo deben ser enhebradas, procedimiento que consume tiempo a la instrumentista. Esto presenta la desventaja de tener que pasar un doble hilo de material de sutura a través del tejido, crear un mayor orificio y una separación adicional del tejido. Además, la sutura puede desenhebrarse al usarla el cirujano. Si se anuda la sutura l ojo se minimiza esta posibilidad, pero se añade volumen al hilo de sutura.

    A continuación se presenta una breve descripción de cada tipo de ojo de aguja:
    Ojo cerrado - Semejante a una aguja de coser en el hogar. La forma del ojo cerrado puede ser redonda, ovalada o cuadrada.
    Ojo francés - Estas agujas tienen una abertura del interior del ojo hacia el extremo con salientes que mantienen la sutura en su lugar. Suturas ensambladas - Prácticamente todas las agujas utilizadas en la actualidad son ensambladas a la sutura o atraumáticas. Esta configuración funde la aguja y la sutura en una unidad continua  conveniente para utilizar y minimizar el trauma. El método para unir la sutura a la aguja varía con el calibre de la aguja. En las agujas de mayor calibre se taladra un orificio en el extremo de la aguja. En las de menor calibre se hace un canal formando una "U" en el extremo ensamblado o se perfora la aguja con láser. Cada orificio o canal está específicamente diseñado para el tipo y calibre del material de sutura que sostiene y se aprieta o se cierra alrededor de la sutura para mantenerla segura. Cuando el cirujano ha terminado de colocar la línea de sutura en el tejido del paciente, se puede cortar la sutura, o liberarse fácilmente de la aguja.
    Suturas

    El calibre de una aguja atraumática no es mayor del necesario para acomodar el diámetro de la sutura. Una relación especial sutura-aguja de 1:1 en la aguja-sutura contribuye a un "hemosello" ideal en cirugía cardiovascular. Las suturas atraumáticas ofrecen varias ventajas para el cirujano, la enfermera, y el paciente:
    1. La instrumentista no tiene que seleccionar una aguja cuando el cirujano pide un material específico de sutura puesto que ya se encuentra integrado.
    2. El manejo y preparación son mínimos. La aguja con el hilo integrado puede utilizarse directamente del paquete. Esto ayuda a mantener la integridad del hilo de sutura.
    3. Los tejidos son sujetos a trauma mínimo.
    4. El trauma al tejido se reduce más todavía gracias a que con cada hilo de sutura se proporciona una aguja nueva, con filo.
    5. Las suturas ensambladas no se desprenden prematuramente.
    6. Si una aguja cae accidentalmente dentro de una cavidad corporal, la sutura integrada facilita su recuperación.
    7. Se elimina el inventario y tiempo de limpieza, afilado y esterilizado de las agujas reutilizables.
    8. Las agujas permiten la colocación de muchas suturas rápidamente. Esto puede reducir el tiempo quirúrgico, y finalmente, el tiempo que el paciente se encuentra anestesiado.
    9. Las agujas quirúrgicas aseguran una calidad y desempeño uniformes.
    10. Las suturas ensambladas eliminan el deshilachamiento o daño de la sutura causados por salientes ásperas en el ojo de las agujas.
    11. Las agujas son resistentes a la corrosión.

    El Cuerpo de la Aguja
    El cuerpo de la aguja es la porción que se sujeta con el porta aguja durante el procedimiento quirúrgico. El cuerpo de la aguja debe ser lo más cercano posible al diámetro del material de sutura. Esto es especialmente cierto para procedimientos cardiovasculares, gastrointestinales y de la vejiga.

    La curvatura del cuerpo de la aguja puede tener diversas formas. Cada forma confiere diferentes características de la aguja, como las siguientes:
    Recta - Este forma puede preferirse cuando se suturan tejidos fácilmente accesibles. La mayoría de estas agujas está diseñada para utilizarse en sitios en los que se puede manipular fácilmente con los dedos.
    La aguja de Keith es una aguja recta-cortante. Se utiliza principalmente para cierre de la piel de heridas abdominales. También se emplean diferentes longitudes para la sutura artroscópica de los meniscos de la rodilla.
    Las agujas de Bunnell (BN) se utilizan para reparación de tendones. Pueden usarse también variantes de la aguja ahusada para suturar el tracto gastrointestinal. Algunos microcirujanos prefieren agujas rectas para la reparación de nervios y vasos. En oftalmología, la aguja recta transcámara protege las células endoteliales y facilita la colocación de lentes intraoculares.

    Medio curva - La aguja medio curva o aguja en "ski" puede utilizarse para cerrar la piel. Sin embargo, es poco frecuente por la dificultad de manejo. La porción curva para fácilmente a través del tejido, pero la porción recta no puede seguir el camino de la porción curva de la aguja sin doblarse o abrir un camino mayor en el tejido.

    Curva - Las agujas curvas permiten una vuelta predecible en el tejido, y por lo tanto son las que se usan más frecuentemente. Esta forma de aguja requiere menos espacio para maniobrar que una aguja recta, pero necesita manipulación con porta aguja. La curvatura puede ser de ¼, 3/8, ½ o 5/8 de círculo. El uso más frecuente de la aguja de 3/8 de círculo es el cierre de la piel. El cirujano puede fácilmente manipular esta curvatura con una ligera pronación de la muñeca en una herida relativamente grande y superficial. Es muy difícil usarla en una cavidad profunda o en un área restringida por el mayor espacio que requiere la manipulación. La aguja de ½ círculo fue diseñada para uso en un espacio confinado, aunque requiere más pronación y supinación de la muñeca. Pero inclusive la punta de esta aguja se puede ocultar en el tejido, en la profundidad de la cavidad pélvica. Una aguja de 5/8 de círculo puede ser más útil en esta situación, especialmente en algunos procedimientos anales, urogenitales, intraorales y cardiovasculares.

    Curva compuesta - La aguja curva compuesta (PAT #4,524,771) se desarrolló originalmente para cirugía oftálmica del segmento anterior. Permite al cirujano tomar porciones precisas y uniformes de tejido. A la estrecha curvatura de 80 ° de la punta sigue una curvatura de 45 ° en el resto del cuerpo. La curva inicial permite pasos reproducibles, cortos y profundos en el tejido. La curvatura de la porción restante del cuerpo obliga a la aguja a salir del tejido, evertiendo los bordes de la herida y permitiendo la visión dentro de la herida. Esto asegura una distancia igual del material de sutura en ambos lados de la incisión. A presión semejante en ambos lados de la unión de la córnea y la esclerótica minimiza la posibilidad de astigmatismo después de cirugía del segmento anterior.

    La Punta de la Aguja
    La punta se extiende desde el extremo de la aguja hasta el corte transversal máximo del cuerpo. Cada punta es diseñada y fabricada con el grado necesario de filo para penetrar suavemente en los tipos específicos de tejido.

    Uso de un porta aguja
    Las siguientes guías se ofrecen a la instrumentista para el uso del porta aguja:
    1. Sujetar la aguja con la punta del porta aguja en un punto aproximadamente de un tercio a la mitad de la distancia entre el extremo que lleva la sutura y la punta. Evitar colocar el porta aguja en o cerca de la unión con la sutura, que es la parte más débil de la aguja.
    2. Cuando se usan agujas ahusadas o de bordes cortantes, sujetarlas lo más atrás que se pueda para evitar dañar la punta o los bordes cortantes.
    3. No sujetar la aguja demasiado apretada porque las quijadas del porta aguja pueden deformarla, dañarla, o doblarla irreversiblemente.
    4. Verificar siempre la alineación de las quijadas del porta aguja para estar seguros que la aguja no se mueve, oscila o rota.
    5. Maneje la aguja y el porta aguja como una unidad.
    6. Pase el porta aguja al cirujano de manera que él no tenga que reajustarlo antes de colocar la sutura en el tejido. Asegúrese de que la aguja esté colocada en la dirección en que se utilizará y no se enrede.
    7. Proporcionar siempre un porta aguja  nunca una pinza de hemostasia  para sacara la aguja fuera del tejido. Una pinza de hemostasia o alguna otra pinza pueden dañar la aguja.
    8. Inmediatamente después de usarse, cada aguja debe regresarse a la instrumentista en el porta aguja. Existe menor probabilidad de que se pierdan las agujas si se pasan una por una (una regresada por una recibida).
    Suturas

    Colocacion de la aguja en el tejido
    La colocación de la aguja en el tejido del paciente puede causar trauma innecesario si no se hace correctamente. Al suturar tenga en cuenta lo siguiente:
    1. Aplique la fuerza sobre el tejido que se va a suturar en la misma dirección que la curva de la aguja.
    2. No tome porciones excesivamente grandes de tejido con una aguja pequeña.
    3. No fuerce una aguja sin filo a través del tejido. Tome una aguja nueva.
    4. No fuerce o rote la aguja en un intento por pasar la aguja a través del tejido. Retire la aguja completamente y vuelva a colocarla en el tejido o use una aguja más grande.
    5. Evite usar la aguja para hacer un puente o aproximar los tejidos que se van a suturar.
    6. Dependiendo del paciente, el tejido puede ser más duro o más fibroso que lo previsto y requerir el uso de una aguja de mayor calibre. A la inversa, puede necesitarse una aguja más pequeña cuando el tejido es más friable de lo habitual.
    7. En un área profunda y confinada es posible que no se logre la posición ideal de la aguja. En estas circunstancias, proceda con precaución. Puede ayudar con una aguja mayor o con una curvatura diferente.
    8. Si se pica un guante con una aguja, la aguja debe descartarse inmediatamente y cambiar el guante por seguridad para el paciente y para el equipo quirúrgico.

    Sugerencias para manipular la aguja
    Las agujas deben protegerse de contaminación bacteriana y daño durante su manejo de acuerdo con las siguientes recomendaciones:
    1. Abra los empaques de agujas y prepare cuidadosamente las suturas, protegiendo el filo de la aguja.
    2. Asegúrese que la aguja no tiene corrosión.
    3. Si se usan agujas con ojo, verifique si tienen en el ojo bordes irregulares o filosos que puedan deshilachar o romper el hilo de sutura. Verifique también el ojo en busca de pequeños residuos metálicos o desgaste para asegurar una fácil penetración y paso a través del tejido.
    4. Si una aguja está defectuosa, descártela.
    5. Pase las agujas en intercambio; se pasa una al cirujano por una que él regresa.
    6. Asegure cada aguja en cuanto se use. No permita que las agujas estén sueltas en el campo estéril o en la mesa de Mayo. Guárdelas lejos de las gasas y cintas para que no se arrastren inadvertidamente a la herida.
    7. Si se rompe una aguja, deben buscarse todos los fragmentos.
    8. Siga estos pasos para un manejo seguro de las agujas:
    a. Cuente todas las agujas antes y después de usarlas de acuerdo con el procedimiento del hospital.
    b. Use apósitos adhesivos estériles con o sin magnetos, o apósitos magnéticos deshechables para facilitar el recuento y una eliminación segura.
    c. Conserve los empaques que contienen información sobre la cantidad y tipo de agujas para las agujas atraumáticas con el objeto de verificar si se han contado todas. Las agujas atraumáticas pueden insertarse a través de o en su empaque original después de usarlas. Un paquete vacío indica una aguja faltante. Si se usa un estuche para procedimientos, compare la cuenta de agujas usadas con el número impreso en la etiqueta del estuche.
    d. Regrese las agujas con ojo al anaquel de agujas. Si las agujas con ojo se van a utilizar de nuevo, deben limpiarse y procesarse al final de la operación.
    e. No guarde agujas usadas en un frasco de medicinas o en algún otro recipiente. Deben manejarse individualmente para contarlas. Esto puede contaminar los guantes y aumentar el riesgo de un piquete accidental.
    f. Descarte las agujas usadas en un recipiente para "objetos cortantes".